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miércoles, 17 de octubre de 2012

Máquinas Alimentarias:La Anorexia Mental como Presión Selectiva


MAQUINAS ALIMENTARIAS: LA ANOREXIA MENTAL COMO PRESIÓN SELECTIVA.
 Director del
Área de Salud Mental
Hospital Provincial Castellón de la Plana
Francisco Traver Torras
 
La opulencia alimentaria es un fenómeno tan reciente y ubicuo que no nos puede hacer perder de vista que hasta hace recientemente poco tiempo las hambrunas consumían grandes partes de la población en nuestra hoy opulenta Europa. Es posible afirmar que el ser humano se ha enfrentado desde su origen como especie a las terribles consecuencias de la falta de alimento tanto por las condiciones climáticas adversas, como por la dificultad en acceder a los alimentos de un modo programado y previsible
 Aun hoy el hambre es un azote para media humanidad y las enfermedades consuntivas que se derivan de ella  la principal causa de muerte infantil tanto en Africa como en Sudamérica sin que hayamos sido capaces de articular estrategias globales para erradicar ese mal.
En un orden de cosas más novelesco es posible imaginarse al Homo Sapiens como un forrajeador constante en busca de frutas, vegetales, raíces, pequeños reptiles y huevos que debía andar varios kilómetros diarios para procurarse el alimento necesario para un solo día, para volver después a su base de operaciones. Eso suponiendo que nos lo imaginemos instalado en un campamento o abrigo permanente, cuestión que hoy se pone en cuestión debido precisamente a esa necesidad nomádica que probablemente le hacia alejarse cada vez más dejando atrás paisajes esquilmados por él mismo: una actitud que el hombre sólo pudo abandonar haciéndose sedentario bien entrada la historia reciente y con ella el nacimiento de la agricultura.
Las cacerías y la dieta carnívora fueron probablemente una excepción. Con o sin herramientas es difícil imaginarse un Sapiens cazador con la única arma de sus brazos, su resistencia para la carrera o sus trampas artesanales, con todo es posible imaginarse que puntualmente alguna bestia enferma o herida cayera en sus manos y con ella las proteínas necesarias para darse un festín o - en clave más actual - un atracón.
Más probablemente los humanos se iniciaron como especie carroñera y probablemente caníbal alternando con sus forrajeos, aunque ambas estrategias no resultaran evolutivamente estables y terminaran por extinguirse a favor de una dieta omnívora pero predominantemente vegetariana que compartieron tanto machos como hembras, aunque en este sentido no hace falta utilizar el verbo compartir en tanto que ese forrajeo necesario para la alimentación pudo ser individual y autónomo con la sóla excepción de la hembra y sus crías destetadas.
Las actividades a las que más tiempo debieron dedicar nuestros ancestros del paleolítico debieron ser la continua búsqueda  para el consumo diarios de alimentos: una búsqueda que debió ir evolucionando desde ese forrajeo individual hacia otras formas de compartir alimentos cuando las estrategias de caza lograron ser mas eficaces sobre todo con la invención de las primitivas armas de sílex
Compartir debió representar algo así como especializarse en algo, una especialización que volveremos a retomar en el capitulo sobre la agresión pero que aquí conviene conocer de pasada porque representó un cambio en la organización social de la horda: si unos se dedicaban a la caza, otros debieron dedicarse a la magia para invocar a la buena suerte, otras debieron seguir dedicándose al forraje y otras al cuidado de las crías. Este reparto de tareas ha sido señalado por Fischer (Fischer 1984) como el resultado de la ganancia de intimidad entre la pareja humana y probablemente lo fue.
Alimentarse, como beber o aparearse no necesitan explicación, simplemente suceden, se trata de la emergencia de un instinto, lo que cambia en los humanos es la organización social que modela este instinto, pero no el instinto en sí. Aunque para ser exactos los instintos necesitan alguna explicación dado que estamos acostumbrados a pensarlos como un fin en si mismo, de un modo finalista: el instinto de alimentarse puede considerarse una pulsión autónoma, como sucede con los cuatro grandes (huir, aparearse, agresión) y toda pulsión precisa de un impulso. No hay pulsión sin impulso (Lorenz 1971) y en este caso, en el caso de la alimentación el impulso es el hambre. Sin embargo el hambre no es la causa de la alimentación, dado que en la misma participan aun otras pulsiones que nada tienen que ver con la alimentación, por ejemplo la sexualidad y el gregarismo (otra de las pulsiones menores del instinto). En este sentido el carácter actual con el que se contemplan los instintos es una especie de disociación entre propósito y causalidad: el propósito del hambre es satisfacerse pero la causa de la alimentación no es el hambre sino una malla intencional que entronca con otras fuentes del ánimo.
Aunque es igualmente eficaz de cara a la reproducción, no es lo mismo copular de espaldas que copular de cara mientras se observa a la pareja. La especie humana nunca hubiera podido evolucionar si no hubieran habido ciertos cambios en la vagina de la hembra humana. De no haberse producido un giro de 90º en el sentido de la anteversión ese tipo de copula nunca hubiera podido tener lugar y por tanto el apego y el vinculo entre las parejas tampoco hubiera sido posible.
Comer para los humanos no consiste solamente en el forrajeo individual, comer significa compartir, algo esencialmente humano emparentado con los instintos gregarios que viene a substituir a los rituales alimentarios de los animales, y que - no obstante- siguen manteniendo algunos vestigios derivados del comensalismo. Comer para los humanos significa algo más que alimentarse tal y como se deduce de la propia etimología de la palabra comer (cum cudere) "estar o compartir algo con alguien". Basta con comer sólo para saber a que me estoy refiriendo: la mayor parte de las personas que comen a solas, comen de pie, rápidamente, comida fría o escasamente elaborada, picotean o apacentan, pero no comen en el sentido ampliado de la palabra. Comer significa sobre todo hablar mientras se come, comentar, educar o instruir, un placer que precisa ser compartido, comunicado y legitimado por alguien que es el que en definitiva opera la necesaria abreacción del resto instintivo que se vincula con el acto de la alimentación.
El comensalismo (Bilz 1971) es una conducta ampliamente representada en la naturaleza que viene a representar algo así como un turno en el acceso a la comida o por decirlo en palabras de Lorenz "un orden de picada", que viene a representar a la propia jerarquía o rango entre los animales. Lo usual es que los machos dominantes se alimenten primero y después las hembras y los cachorros. Un rasgo que es aun observable entre la forma en que se alimentan los grandes depredadores y donde el único altruismo que es posible reconocer es el ubicuo altruismo alimentario de la hembra con su cría. El comensalismo representa pues la alimentación social.
No todos lo animales se alimentan siguiendo estas reglas sociales de los leones, otros optan por otra conducta muy curiosa que se denomina "vagabond feeding" (alimentación vagabunda). Consiste en comer deprisa y a solas, esconder  o enterrar comida, robar comida y sobre todo hacerlo mientras se está de pie o de un modo furtivo. El "vagabond feeding" representa un modo individualista y "esquizoide" de alimentarse en cualquier caso una alimentación sin relación al rango
En ambos casos, tanto en el comensalismo como el "vagabond feeding" están presididos por unas reglas de rango y territoriales no escritas que penalizan ampliamente sobre todo a los intrusos como sucede con la agresión en general, hecho del que se desprende una de las grandes reglas de la etología: "el que lucha en su territorio lleva siempre las de ganar", un aspecto modificado del cual sería "que aquel que conserva su territorio o su rango tiene más posibilidades de sobrevivir y de llevarse el mejor bocado"
En general la alimentación está presidida por grandes reglas que tienen que ver con el territorio, el rango y la agresión extraespecífica de las que ya hablaremos en respectivos capítulos.
¿En qué condiciones puede afectarse este instinto natural de alimentación?
En aquellas situaciones que representen perdidas de territorio, disminuciones en el rango social o la amenaza de intrusos en el territorio
Vieira (1979) ofrece la observación de que los animales salvajes recién enjaulados rechazan el alimento en condiciones de hacinamiento o de estrechez. Hediger (1953)  interpretó que si el animal no disponía de un refugio para poder tener cierta intimidad a relativa distancia de las rejas deja de alimentarse ofreciendo un modelo animal de inanición.
En casi todos los animales salvajes hay que preservar, en condiciones de cautividad, un equilibrio entre la distancia de huida y la distancia de ataque, un equilibrio que se halla en oscilación critica y que se relaciona con la alimentación y con la agresión. Asimismo señala Demaret (1983) que en aquellas especies con una jerarquía muy acusada y que se expresa con una distancia interindividual, la proximidad de un animal dominante inhibe el comportamiento alimentario del dominado que en todo caso se servirá el primero (Bilz 1971)
Estas explicaciones me sirven ahora para ilustrar el misterio clínico de la anorexia humana , una enfermedad multicausada y que según Plogg (1964) pudiera tener alguna relación con la intromisión de la madre en el territorio de la adolescente, bien sea a causa de su conducta solicita o bien a  causa de la propias directrices educacionales: la madre puede invadir el territorio lábil del psiquismo prepúber que puede terminar por fomentar la aparición de la anorexia. Sin embargo las cosas no son así de sencillas en los humanos.
¿Cómo explicar el miedo a engordar?, un temor difícil de explicar desde la teoría evolutiva pero un síntoma común que atraviesa de parte a parte a nuestros conciudadanos y sobre todo a esas mujeres que conocemos con el nombre de anoréxicas.
Como es sabido la anoréxica no es simplemente una mujer que ha perdido el apetito, es sobre todo una mujer que rechaza el peso que le correspondería por su talla y edad. Este rechazo no siempre esconde una distorsión del esquema corporal o una total falta de sentido común respecto a la perdida de salud. Naturalmente tampoco es una forma sutil de suicidio. Pero entonces qué es la anorexia? ¿Qué puede aportar la psicopatología evolutiva?
Para explicar mejor mi opinión sobre este aspecto listaré a continuación algunas verdades irrefutables sobre la anorexia e intentaré más tarde construir su matriz de significados.
1.- La anorexia afecta sobre todo a jóvenes postpuberales
2.- La anorexia es un estado de inanición electivo
3.- La anorexia se solapa con infertilidad
4.- La anoréxica da mucha importancia a la imagen, a la belleza y a los rendimientos.
5.- La anorexia es una condición de autosacrificio.
6.- La anoréxica conserva su capacidad de cuidar de otros.
7.- Existe un horror fóbico a ganar peso.
Estas siete verdades generales nos dan algunas pistas sobre posibles procedencias genéticas y también sobre el origen ambiental de la dolencia. Podríamos afirmar que los genes implicados tendrían que ver con la inanición, el miedo, la competitividad y el altruismo alimentario, además podemos - siguiendo nuestra labor detectivesca - asegurar que es una enfermedad de mujeres (predominantemente) y también podemos involucrar a los memes relacionados con la belleza física, el miedo sanitario a la obesidad y la mitología del rendimiento y del éxito.
Vamos a verlos uno a uno.
LA INANICIÓN
No cabe ninguna duda de que las hambrunas o bien los largos periodos de ayuno combinados con cortas experiencias de abundancia han sido la lacra más importante, junto con los ataques de las fieras que la raza humana ha tenido que soportar en su viaje evolutivo. La búsqueda, almacenamiento, distribución, recolección y discriminación entre lo comestible de lo venenoso han sido seguramente una de las tareas que mas tiempo han ocupado entre los hombres primitivos hasta la invención de la agricultura. La caza, pesca y la recolección de vegetales, frutos y raíces han sido desde que el hombre abandonó la carroña la base de su sustento alimentario y es posible suponer que la distribución de alimentos no se realizó de una manera equitativa en los clanes originales y primitivos sino regulada por las mismas reglas que aun hoy gobiernan los intercambios entre humanos: la rapiña egoísta y el altruismo heroico.
Algunos antropólogos como Fischer[i] añaden además que la mujer accedió a la alimentación carnívora más tarde que el hombre y especula en torno a la teoría de que la carne fue una forma de intercambio sexual que precipitó la mutación hacia la "continua disponibilidad" de la hembra humana desde un ciclo anual, hasta la conocida regla lunar de una duración de 28 días, dicho de otra forma: el abandono del estro y con él del celo pudo deberse a causas de presión evolutiva relacionadas con la alimentación. Este ciclo frecuente indujo notables cambios en las organizaciones humanas fuera o no al precio de la carne: modificó las relaciones entre los sexos en el sentido de que favoreció el contacto regular y afectivo entre macho y hembra y probablemente  fortaleció los vínculos familiares y sociales. Lo que me interesa señalar en este momento es que con independencia de la teoría de Fischer en cuanto a que la carne tuviera algo que ver en este intercambio, es innegable que la mujer tiene una mayor resistencia a la inanición (Lasègue 1870) lo que induce a especular legítimamente en una resistencia lograda a través de millones de años de adiestramiento en la recolección al verse privada de los bienes alimentarios más nutritivos: las proteínas animales.
De manera que si existiese un gen llamado "resistencia a la inanición" este gen se encontraría ampliamente representado en el género femenino. En realidad se hallaría relacionado con el metabolismo y fisiología de la serotonina, dado que la ingestión proteica está mediada por este neurotransmisor.
 Aunque la anorexia (como casi todas las enfermedades mentales) no puede explicarse con el concurso de un solo gen, es evidente que al menos uno de entre ellos debería estar relacionado con alguna avería en la maquinaria que regula la síntesis de las hormonas relacionadas con "el aprovechamiento calórico" y la reducción de las necesidades energéticas hasta niveles de supervivencia mientras la homeostasis se mantiene, a su vez, estable, después de reducir al máximo el gasto que en la mayor parte de las hembras se reduce básicamente a sus reglas que por si mismas representan una perdida importante de sus reservas de hierro.
Naturalmente la inanición parece que por si misma no representa una estrategia evolutivamente estable dado que puede conducir a la muerte individual. Si la consideramos como una estrategia diseñada para obtener beneficios de la subfertilidad sin embargo, podemos empezar a vislumbrar cierto provecho para las hembras que la adoptaran.
Efectivamente y siempre que esta estrategia se adoptara "durante un cierto tiempo", las ventajas competitivas de estas hembras podrían haberse visto beneficiadas en sus códigos reproductivos. Me estoy refiriendo a la subfertilidad inducida por una alimentación pobre pero no ausente y me estoy refiriendo a una subfertilidad relativa que alargara la aparición de la primera menstruación y propiciara - no obstante- los intercambios sexuales sin riesgo de embarazo.
Estas hembras podrían haberse visto durante más tiempo libres de sus tareas de maternaje y podrían haberse desplazado más y mejor sin el peso y las cargas suplementarias derivadas de la crianza, sin dejar de mantener relaciones sexuales. Podrían haber mantenido más relaciones sexuales con más parejas sin pagar el costo adicional del embarazo y haber obtenido una mayor cantidad de intercambios (afectivos y materiales) a partir de su "disponibilidad estéril" que las otras hembras embarazadas o esquivas.
Con ello no quiero decir que la anorexia fuera inventada en el paleolitico. No hacia falta, del mismo modo la bulimia es seguro que no existía en el pleistoceno y sin embargo es muy posible que nuestros antepasados recurrieran al atracón y a la siesta en cuanto tuvieran ocasión. Del mismo modo es imposible pensar que el Sapiens tuviera algún tipo de presión por la puntualidad o sobre la conducta ociosa que aún no se habían socializado.
La anorexia de la mujer actual es una forma de inanición electiva que no por ser electiva pierde su condición de inanición: una condición similar clínicamente a la inanición que vemos por otras causas. En realidad el cuadro somático y psicológico de la anorexia nos era ya conocido, porque coincide con los cuadros que se conocen de situaciones catastróficas como los individuos sometidos a confinamiento en campos de concentración o cárceles o las derivadas de enfermedades consuntivas como la tuberculosis. Lo que cambia a través de la historia es la patoplastia de la enfermedad pero no la enfermedad en si, las causas medievales para la inanición eran probablemente de carácter espiritual o de un mimetismo de la espiritualidad, las causas decimonónicas pudieron ser sexuales como las causas de hoy son esencialmente estéticas.
En el paleolitico no pudo haber anorexia porque la inanición era una forma de presión selectiva, no de una forma electiva como aun sucede en los países subdesarrollados, lo cual no presupone que una vez terminado el periodo de hambruna ya no puedan darse casos de inanición. Si la resistencia a la inanición es un programa genético ha tenido que sobrevivir porque ha encontrado razones poderosas para convertirse desde un potencial trozo de basura genética a una estrategia evolutivamente estable. La razón más poderosa que encuentro para que este programa haya persistido es su relación con la subfertilidad que en otro tiempo pudo constituir una conducta adaptativa a las condiciones de vida derivadas de la impredictibilidad de la alimentación.
Una subfertilidad similar al de la mujer lactante, aunque sin las servidumbres del nursing, similar al de la mujer embarazada pero sin las servidumbres del peso y por último una subfertilidad similar al de la mujer menopáusica (suponiendo que hubiera menopáusicas en el paleolitico) sin la sobrecarga de la edad.
Algunos autores como Dawkins suponen que la menopausia es también un programa arcaico derivado del nursing. Si no hubiera menopausia la mujer podría seguir teniendo hijos abandonando a su suerte a los nietos. Una mujer debe de hacer balance entre el cuidado que dispensará a sus hijos (el 50% de sus genes) del cuidado que dispensará a sus nietos (el 25 % de sus genes) como mucho antes hubo de hacer entre sus tareas de reproducción y teaching, adoptando una estrategia idónea para adaptar el tamaño de sus camadas o nidadas a su disponibilidad de crianza.
Aun hoy las mujeres gráciles, pequeñas o de aspecto débil cuentan con un atractivo suplementario al de su juventud o belleza. Es muy probable que la evolución haya maximizado la expresión genética de la inanición (en realidad de la resistencia a la misma) a partir de las ventajas suplementarias que durante millones de años estas mujeres acumularon como patrimonio genético. Un patrimonio genético que desparramaron a toda la humanidad como una potencialidad para resistir futuras hambrunas o como sucede hoy para resultar atractivas y reversiblemente estériles.
EL MIEDO
Ya hemos hablado de que el miedo es una emoción innata que precisa codificarse -colgarse- de algo (un símbolo o una imagen) que represente al temor que debe evitarse con el fin de no sufrir daños. Esa es la definición postdeterminista que se instaló en el hombre desde que descubrió el símbolo, se trata de una definición adaptativa y evolutiva del miedo. Existe el miedo a algo, aunque ese algo a veces pueda ser inefable (no pueda ser dicho) y se nombre con ideas vagas como miedo a lo desconocido, o con etiquetas más vagas aun como ansiedad generalizada, ataque de pánico, etc.
Lo que es seguro es que el miedo es un programa genético muy estable para la supervivencia del ser humano porque le permite evitar los riesgos y los peligros del medio ambiente que en un momento original debió poseer una larga nómina de amenazas, comenzando por los ataques de las fieras, las catástrofes o fenómenos naturales,. las incursiones de intrusos belicosos o la rapiña de los congéneres.
Algunas fobias (miedos irracionales acompañados de conductas evitativas) poseen una comprensibilidad evolutiva diáfana. Se trata de miedos evolutivamente estables como nombré más atrás: las fobias a las arañas, a las serpientes, a las alturas o a los espacios abiertos pueden representar restos de programas heredados o "prepared learning", aprendizajes fáciles (Seligman, 1972).
La cosa se complica cuando hemos de interpretar algunos miedos del hombre moderno en clave evolutiva, como por ejemplo sucede con el "miedo a engordar". Es evidente que esta fobia no puede representar un temor atávico. La evolución no hubiera perdido ni un segundo en tratar de hacer sobrevivir un programa así diseñado. ¿Se trata de una contradicción de la teoría evolutiva? ¿O más bien podemos hablar de un temor sin representación genética?
Evidentemente el temor a engordar es un meme (un replicante cultural) y hay que recordar ahora que los programas genéticos están indeterminados, algo así como una idea viral transmitida por los mercaderes de los significados. Existe una poderosa industria mediática destinada a difundir "las verdades creenciales" que debe compartir la población que acaba por parasitar las mentes y los deseos de amplias capas de nuestros conciudadanos: aquellos más vulnerables a sus influencias.
La "delgadez vende" por muchas razones y no voy a extenderme en explorarlas todas de una en una. Se trata en cualquier caso de una idea impuesta y arbitraria que no correlaciona más que de una manera periférica con nuestro patrimonio genético. Ya he nombrado en el epígrafe anterior la resistencia a la inanición como un programa probablemente destinado y mantenido por la evolución para mantener un estado de subfertilidad benéfico aunque no exento de riesgos para las que lo adoptaran. Existen además memes sanitarios que glorifican "la buena alimentación" y demonios de todo tipo que satanizan la obesidad.
La fobia a ganar peso está de alguna manera determinada socialmente, pero ese "virus" estaría condenado a morir por inanición si no encontrara en nuestros genes y programas genéticos una correspondencia que le permitiera establecerse en él.
Mi hipótesis es que los programas destinados a evitar las situaciones de temor han cambiado conceptualmente mucho desde la noche de los tiempos. Antiguos programas destinados a evitar encuentros con seres venenosos o peligrosos han sido desplazados por nuevos temores relacionados con la complejidad de las relaciones interpersonales y por la inmensa capacidad de los humanos para inventar nuevos símbolos y nuevos temores. Hoy el enemigo parece ser nuestro prójimo, el lugar de trabajo el "agora" donde se dilucidan las persecuciones entre depredadores y presas y la familia el entorno donde discurren los principales infortunios del ser humano moderno.
Pero aquellos engramas arcaicos persisten y pueden ser "parasitados" por ideas y emociones nuevas. El temor a ser excluido en la comunidad de iguales puede estar representando en las sociedades opulentas el mismo programa que alimentaba el temor y la conducta evitativa frente a las tormentas.
En este sentido podría entenderse como que aquellos trozos de basura genética: programas obsoletos que ya no sirven para nada debido a que aquellas amenazas se han difuminado, continúan en expansión aprovechando determinados memes que vienen a parasitar aquellos engranajes.
Así un programa como este, relacionado con las tormentas:
(Si) llueve y truena
(Entonces) ponerse a cubierto en la guarida
Podría haber sido sustituido por este otro:
(Si) eres gorda, serás excluida
(Entonces) mejor quedarse en la guarida
(o) ponerse a régimen
Como podrá observarse la única diferencia entre ambos programas es la sustitución de una línea por otra, la manera en que los genes y los programas "aprenden" en su continua colisión entre fenotipo y genotipo, entre ambiente y naturaleza.
RIVALIDAD
Para una mujer joven ser aceptada y ser atractiva es más que un deseo comprensible, es vital, una cuestión de supervivencia cuyos aprendizajes cada vez más precoces y relacionados con el galanteo y el apareamiento tienen un singular parentesco con los desordenes alimentarios.
Clásicamente se ha señalado, sobre todo por los psicoanalistas que la anorexia representaba un rechazo inconsciente a la femineidad o a la adquisición completa de un cuerpo femenino. Sin entrar a contradecir esta afirmación (que pudo ser cierta en las anoréxicas del siglo pasado y comienzos del XX), podemos afirmar que las anoréxicas de hoy no se caracterizan por un rechazo a la femineidad sino por una adaptación rígida a modelos hiperfemeninos (Gordon 1994). La razón por la que ha aumentado la competencia entre las hembras humanas tiene que ver con dos factores principales: la mayor disponibilidad sexual de las hembras, y la llegada cada vez más precoz de hembras al "mercado sexual".
Crisp ha señalado acertadamente a partir de sus estudios de anoréxicas transculturales, es decir en niñas que procedían de culturas islámicas o africanas y educadas en el Reino Unido que la mayor tolerancia sexual de estos países en relación con sus culturas de origen podía suponer una presión selectiva sobre estas niñas que se verían así entre dos fuegos: una presión cultural por mantener relaciones sexuales de una forma libre y precoz y otra presión procedente de su cultura que muchas veces se halla en contradicción con aquella. En mi opinión esta presión es común tanto a las niñas que proceden de países africanos como en las autóctonas dado que viene a dislocar un elemento que durante muchos años ha operado como un inhibidor sexual que ha mantenido a las niñas apartadas de los influjos sexuales directos, me refiero al concepto psicoanalítico de fase de latencia, un periodo de inactividad sexual que tiene como propósito apartar a las niñas de la tarea reproductiva mientras están aprendiendo cosas útiles para su supervivencia posterior y que es más dilatado en tanto es mayor la complejidad de la sociedad en que viven. La contradicción está en que en nuestra sociedad, la de mayor complejidad que pueda pensarse ha aflojado sus controles inhibitorios llevando a nuestros adolescentes a una presión desmedida en cuanto a mantener sus primeras relaciones sexuales, que han pasado en poco tiempo desde una conducta de escarceo y ensayo hasta las relaciones completas, sin las que muchas de estas adolescentes quedan fuera de ese "mercadeo sexual",  estigmatizando su socialización.
A diferencia del resto de especies, el ornato, adornos, colorido, plumas y actos demostrativos que son características de los machos, son en la especie humana patrimonio de las mujeres. Esta diferencia es muy importante para comprender como en nuestra especie se han distribuido los papeles de la rivalidad y la competencia sexuales .
Existe una correlación entre el adorno, colorido, cantos o colas llamativas y la dificultad con que los machos acceden a las hembras. Para hacer el argumento más sencillo podemos concluir que a más competencia entre los machos por las hembras más demostraciones visuales o acústicas se pondrán en juego como mecanismo de galanteo. En este sentido es cierto que las hembras son, en la mayoría de las especies, un bien comunitario a proteger y que los machos competirán entre ellos para ganarse su derecho a reproducirse. Un derecho que sólo ganarán algunos, aunque los estilos reproductivos como la monogamia, poligamia y promiscuidad se hallen representados en toda la escala animal, es decir se trata en todos los casos de estrategias evolutivamente estables.
Lo que es un enigma es la razón por la que en la especie humana esta distribución de papeles se ha establecido al revés de todas las criaturas conocidas, al menos entre los mamíferos, siendo como es la proporción entre machos y hembras estable y en torno al 50%, ¿Cómo puede explicarse esta inversión en los roles demostrativos? ¿Es el macho un bien comunitario a proteger en nuestra especie?
Lo que es seguro es que la rivalidad femenina no es un meme sino un programa genético y si ha sobrevivido a la deriva filogenética es porque ha producido grandes beneficios a las hembras que lo adoptaron (Abed, 1998). La evolución no hace gastos superfluos y debemos concluir que este programa genético está bien instalado en el cerebro sexual de la hembra humana.
En mi opinión la razón de esta contradicción de modelos en la conducta demostrativa se halla emparentada con la elección de la monogamia como modelo hegemónico de preferencia en la selección de parejas por parte de las mujeres.
Todo parece indicar que la monogamia evolucionó desde una sexualidad de ordalía y promiscuidad y que representó un hito en las relaciones de pareja y comunitarias. Abrió horizontes de cooperación a largo plazo entre los individuos, favoreció la crianza de los hijos y permitió acumular bienes económicos que terminaron por defender los intereses a largo plazo de hombres y mujeres, jóvenes y viejos, asegurando un mejor reparto de las tareas y de las cargas.
Sin entrar en el terreno pantanoso de la antropología y siguiendo mi discurso de base etológica es evidente que al menos la hembra mamífera atada de pies y manos a su función reproductiva vivípara, parte con una penalización original con respecto a los machos de su misma especie.
No sólo lleva la peor parte en la distribución de tareas reproductivas sino que sus partos, lactancias y crianzas de su prole la mantiene ocupada de por vida sin contar con las amenazas sanitarias que soportan debido precisamente a su "función materna" y a la estrechez de su canal pélvico derivada de la bipedestación. Entre el macho y la hembra mamífera existe una asimetría programada por la especie, una asimetría biológica.
No sucede así en todas las especies por igual pero es una constante en la mayoría, sobre todo - como he dicho antes en los vivíparos -. La distribución de tareas de reproducción y de cuidado de la prole tienen una amplia gama de recursos en la naturaleza, que recorren desde la monogamia, hasta los harenes o la simple promiscuidad. Sin embargo la estrategias evolutivamente más estable para asegurarse la colaboración del macho en las tareas del cuidado y alimentación de la prole, es sin duda la monogamia.
Para una hembra, discriminar las intenciones del macho para las tareas ulteriores al propio coito son tan necesarias y vitales como asegurarse una pareja sexual atractiva. Con la excepción de aquellas que viven en harenes y que no tienen que preocuparse por estas cargas que son compartidas por el resto de las hembras, todo parece indicar que las hembras dedican una enorme inversión de tiempo en asegurarse una colaboración a largo plazo por parte de los machos, dicho de otra manera: todas parecen preferir la monogamia como modelo de apareamiento sexual.
Trataré de explicar qué cosas son las que hacen las hembras para discriminar a los machos colaboradores de los machos galanteadores y qué cosas son las que hacen los machos para librarse de la carga de la crianza de sus hijos que les impedirá seguramente tener otros hijos con otras hembras dispuestas.
Mantengo la suposición de que tanto machos como hembras harán lo que mejor se acomode a los planes de sus genes, que aunque carecen de intencionalidad ejercen una presión evolutiva sobre los individuos portadores de tal modo que podremos concluir que tanto machos como hembras adoptarán las estrategias necesarias para tener el máximo de hijos al menor precio posible de cuidados y de inversión en su alimentación.
Ya he dicho que en esta partida de naipes la mujer parte con una desventaja al margen de su mayor inversión de nursing y teaching: no puede abandonar a sus hijos mientras están en su vientre, cosa que podrían hacer y de hecho hacen los peces que ovulan en el lecho del río cuando el macho está listo para eyacular y aprovechar esa fracción de segundo para dejar al macho descuidado o imberbe al cuidado de la nidada. La hembra vivípara no puede abandonar a sus crías como hacen las sepias, lo que si pueden hacer - y de hecho hacen- los machos que las fecundaron, con algunas excepciones.
Estas excepciones son diversas según las de distintas especies, pero siempre tienen que ver con las condiciones o el pago que impone la hembra al macho previamente al coito, a veces puede tratarse de una estrategia de simple aplazamiento o de escarceos demostrativos de huida previos al acoplamiento.
. Este pago puede relacionarse con la condición de que le construya un nido, que le aporte regalos o comida o que escarbe en la tierra una buena madriguera, como ejemplo de laboriosidad previa al consentimiento. Todo parece indicar que las hembras que adoptan una estrategia esquiva con respecto a los galanteos del macho se aseguran un mayor "cumplimiento" por parte de este en la parte que le toca en el contrato, siempre y cuando -claro está - la "prueba" no sea demasiado dura o agotadora o no existan en el entorno inmediato otras hembras fáciles que no pidan nada a cambio. Un macho que ya haya invertido determinados recursos en la seducción de una hembra estará menos dispuesto a dejarla, dado que este abandono le dejaría con parte de su inversión sin crédito que ofrecer a otra hembra. Este argumento debe ser cierto en aquellas especies donde las hembras esquivas son la regla. y evolutivamente estable en muchas especies animales, pero naturalmente no es así del todo en el ser humano.
Las hembras de una determinada especie están distribuidas de un modo ecológicamente estable entre esquivas y fáciles. Su equilibrio se mantiene por oscilación como siempre sucede en los sistemas abiertos. Una mayoría de hembras esquivas asegura el "cumplimiento" de los machos domésticos, pero no de los galanteadores. Las hembras no tienen manera de conocer de antemano las "verdaderas intenciones de los machos", porque inmediatamente surge la contraestrategia evolutiva, si las mujeres esquivas abundan, los machos desarrollarán conductas engañosas a fin de cohabitar con ellas y disimular sus verdaderas intenciones de abandonar a la hembra a su suerte apenas haya comenzado la crianza.
Por otra parte una mayoría de hembras fáciles dejarían en desventaja a las esquivas que aspiran a la monogamia y su efecto de llamada aumentaría el numero de machos galanteadores con lo cual y de nuevo, el convertirse en macho doméstico pasaría a ser una rareza por la que competirían las hembras a su vez, multiplicando el número de machos domésticos.
El número de machos domésticos y galanteadores junto con las hembras esquivas y fáciles se encuentra en todas las comunidades vivientes en un equilibrio matemático, en torno al cual se establece una densidad estable. El sistema tiende hacia la autoregulación, apenas se desequilibra momentáneamente, siempre que se entienda que este adverbio en términos evolutivos precisa más de una generación.
Las hembras humanas (al menos las occidentales opulentas) se agrupan en torno a este atractor ideológico (un meme) que es el apareamiento monogámico que a su vez es un programa genético yuxtapuesto y mucho más aquellas mujeres intelectuales, perfeccionistas y sensatas que forman el grupo de las más vulnerables para padecer esta enfermedad. Sin saberlo la hembra compite con otras hembras por el bien social que representa el macho doméstico, aquel que no abandona a la hembra después del parto aun habiéndola escogido por su atractivo sexual que por si mismo no asegura la cooperación posterior.
La mayor enemiga de una hembra fascinada por la monogamia es la hembra fácil, aquella que simplemente escoge a los machos (a los hombres) en función de su atractivo físico, de su posición social o de su rango jerárquico a un costo o precio distinto al de la cooperación. La primera objección que se puede poner a esta clasificación de hembras esquivas o de hembras fáciles (que es un ejemplo sacado de la etología) es que las hembras humanas no son todo el tiempo esquivas o fáciles, como tampoco es cierto que los hombres sean todo el tiempo domésticos o galanteadores. Claro que no, el ser humano ha desarrollado - quizá debido a la enorme potencialidad de sus aprendizajes- la capacidad de ser hoy domestico y mañana galanteador, así como la hembra ayer esquiva puede tornarse mañana fácil con la misma u otra pareja, en el descubrimiento de algo que se ha venido en llamar la monogamia sucesiva, una forma de monogamia al fin y al cabo.
Lo que es lo mismo que admitir que el ser humano ha desarrollado en mayor medida que otras especies una mayor capacidad de engañar, disimular los engaños y también discriminar las intenciones engañosas de los demás para con nosotros mismos puesto que lo mejor para un grupo humano en términos de estabilidad evolutiva es que las hembras sean esquivas las 5/6 partes del tiempo (o de la población total) y fáciles la 1/6 parte (o población) restante, siempre que los machos domésticos representen el 5/8 del total o del tiempo invertido en cooperar y los galanteadores sólo representen el 1/8 del total de la población o el tiempo invertido en merodear. Es en este punto exacto donde el sistema se estabiliza hasta la próxima descompensación generacional (Dawkins, 2002)
Se podrá enseguida decir que estos argumentos no tienen nada que ver con los problemas que plantean las anoréxicas de hoy y es cierto, porque este dilema no solamente afecta a las anoréxicas, afecta a todas las mujeres actuales, como en el siglo XIX les afectó a todas el doble modelo de moral sexual aunque no todas desarrollaran síntomas de enfermedad mental: en aquel caso no todas las mujeres eran histéricas, aunque quizá las histéricas del XIX no eran sino el síntoma de una enfermedad social más amplia que se llamaba disimulo, como la de hoy se llama apariencia.
Se trata tan sólo de un intento más de explicar cual es la sobrecarga adicional que la mujer actual tiene que soportar respecto a sus antepasadas, una sobrecarga que procede de su búsqueda de simetría y de competencia sexual a través de la belleza física y de los rendimientos intelectuales, un meme que ha venido a ocupar el lugar de la rivalidad entre hembras que buscan a ciegas un hueco en la mirada del otro que lleva a muchas de ellas no sólo al fracaso reproductivo sino a la decrepitud y devastación física y mental.
AUTOSACRIFICIO
Fue Hilde Bruch hace ya más de veinte años la autora que irguió los conceptos modernos en que se asienta, aun hoy, nuestra concepción de la anorexia. Entre otras cosas fue la pionera que intuyó que las anoréxicas sufrían una distorsión del esquema corporal y no sólo un adelgazamiento "nervioso", que la anorexia no tenia nada que ver con la histeria, ni con la depresión o con ninguna de las patologías conocidas hasta entonces. La anorexia tenia entidad propia, se trataba de una categoría distinta y no de una simple dimensión más de las enfermedades de mujeres que el siglo pasado sirvieron para etiquetar y desacreditar de paso al genero femenino.
Bruch fue capaz además de entrever que el temor atávico que anida en la poblaciónes humanas, en la misma línea que yo vengo defendiendo no es el temor a la obesidad sino el temor a morir de hambre. Un temor que sigue alimentando el imaginario del hombre moderno a pesar de que hoy la oferta de bienes alimentarios no represente, racionalmente, amenaza alguna. Ya he hablado más atrás de los programas basura y de la expresividad fenotípica de estos temores de modo que no voy a extenderme sino para hacer hincapié en un aspecto más de este temor.
¿Si es cierto que el hombre moderno sigue albergando este temor, qué sentido comunicacional tiene la anorexia? ¿Por qué se extiende tan fácilmente? ¿Por qué se imita y se desea la delgadez?
Es precisamente en las ideas de Bruch donde se encuentra la respuesta: la anorexia representa una actitud desafiantemente heroica respecto a ese temor. Se trataría más bien de una conducta demostrativa que se mantendría por el ejercicio del control sobre el cuerpo que ha logrado la anoréxica. Algo así como los logros de un deportista, su marca, su limite.
Se trata de una idea convincente porque nos permite explicar las patoplastias diversas que esta enfermedad ha ido adoptando con el paso del tiempo, desde la mascarada religiosa hasta la superficialidad de la apariencia o del "glamour". Es evidente que la anorexia ya existía en la edad antigua o media, aunque como epidemia podemos comenzar a localizarla en los años 50 y 60, los periodos de abundancia postbélicos que significaron resueltamente el incremento de casos que hoy atendemos, con el consiguiente adelanto en USA  que posteriormente se trasladó a Europa como la moda de los blue-jeans.
No es de extrañar, los patrones de consumo de la imagen proceden de la poderosa industria de aquellos países que operan como inductores de las mismas y la anorexia es no sólo una enfermedad de moda, sino en cierto modo una enfermedad de la moda, en el sentido de que se transmite por contagio cultural. La anorexia es no sólo una enfermedad sino un modelo de enfermar que nos ha hecho aprender mucho sobre las colisiones entre las causas ambientales y heredadas, algo así como una enfermedad de laboratorio, que aunque espontánea no deja de carecer de ciertos elementos siniestros que proceden de su persistente aroma de artificio.
Prueba de ello, son las diversas razones y las distintas conflictivas personales que se dan cita en la anorexia, desde la búsqueda de perfección santa en las anoréxicas de la edad media, hasta el más profano deseo de ser bella o el más obsesivo deseo de perfección o de altos rendimientos de las anoréxicas de hoy.
Todos los motivos parecen ser legítimos para entrar a formar parte de la nómina de anoréxicas, como si la malla semántica o de significados que soporta esta etiqueta se hubiera constituido en un atractor, una especie de imán que por si mismo captara  hacia sí un numero diverso de malestares individuales distintos que se dan cita en él, con la condición clara de que el cuerpo tiene que ser el epicentro de esta lucha.
Que la anorexia es admirable no cabe ninguna duda, prueba de ello son los cientos de adolescentes que imitan la escalada de adelgazamiento exitoso y como no el ejercito de consumidoras "sin voluntad de autosacrificio corporal" que representan las bulímicas, la otra pariente cercana de falsas imitadoras sin recursos de autodisciplina.
Gordon (1994) supone que la verdadera enfermedad no es la anorexia, sino estar a régimen, como en el siglo XIX la verdadera enfermedad no era la histeria sino la doble moral sexual, una enfermedad pues social que devora a sus víctimas, las más vulnerables, en este caso las adolescentes de las sociedades opulentas.
Después de esta incursión en la clínica de los trastornos alimentarios me interesa ahora recapitular los aspectos más importantes que presentaré a modo de conclusión y tomando como ejemplo a la anorexia mental.
1.- Existe un atractor (una malla semántica) a la que llamaremos anorexia que llama a filas (capta) un ejercito de consumidoras que no tienen entre si ningún parecido psicopatológico, sino tan sólo aspectos demográficos relacionados con el sexo, la edad y su pertenencia a una sociedad opulenta.
2.- Esta malla semántica está constituida por programas genéticos heredados y otros replicadores sociales como los memes ya descritos con anterioridad (Dawkins 2002). Una vez constituida se comporta como el material genético, se difunde a partir de un automatismo programado que no está  a disposición de la intencionalidad del ser humano individual.
3.- Esta malla de significados se apoya en programas genéticos muy potentes derivados de estrategias de apareamiento sexual como la preferencia por la monogamia y a programas relacionados con el temor a la exclusión y la resistencia a la inanición que puede operar como una conducta demostrativa de éxito y control.
4.- Los individuos anoréxicos carecen de control sobre estos programas y de intencionalidad alguna para llevarlos a cabo o detenerlos, aunque pueden encontrar razones para su malestar a partir de su poder casi infinito de simbolización. La anorexia no tiene una causa intrapsíquica, familiar o de malos hábitos de vida, la matriz anoréxica se distribuye al azar entre la población vulnerable.
5.- La enfermedad está en los valores que una determinada sociedad abraza y no en los individuos, aun reconociendo que las sociedades no pueden estar enfermas sólo los individuos, lo que implica que aun no disponiendo de un sustantivo mejor me inclino por adoptar el de meme: una idea o creencia replicante que no necesariamente es universal. De existir el meme de la delgadez es tan débil e inestable que no resistirá mucho tiempo en el patrimonio de las creencias humanas.
¿Cuál será el meme que le sustituirá?
Naturalmente otro peor.









LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS COMO PARADOJA


Desde un punto de vista psicosocial, la paradoja que representan los desórdenes alimentarios en las sociedades opulentas, ha sido señalada en repetidas ocasiones y por distintos autores, algunos de ellos han llegado  señalar a los TA como secuelas de una sociedad presidida por una “cultura del espejo” (Steinberg, 1997), una cultura narcisista que se esconde entre la cara oculta de la autoestima (Perez Sales).
La razón profunda por la que en un entorno de abundancia de bienes alimentarios, se presentan patologías relacionadas con la inanición, no ha dejado de mostrarse como un enigma psicológico. Inanición, que aún afecta a las comunidades infraalimentadas del tercer mundo y una de las lacras que la humanidad tiene pendientes de resolver en su conjunto y que de alguna manera iguala a las sociedades opulentas con las clases más desfavorecidas del tercer mundo, un hecho que nos recuerda a los europeos por prolongación, que la TBC y las enfermedades consuntivas no han sido ni de lejos, erradicadas del escenario sanitario europeo, uno de los mejores dotados del mundo.
Entre las razones que se han esgrimido para explicar esta paradoja nombraré las siguientes:
1)    Aunque la disponibilidad de alimentos es superior en el mundo occidental, tanto la calidad de los alimentos, como su poder nutritivo ha disminuido con la producción industrial en masa.
2)    Es, precisamente, la mayor disponibilidad de alimentos la que genera la patología, al generalizar un acceso que supera las propias barreras de contención individual para su uso racional. El sujeto individual teme perder el control sobre su ingesta si se abandona a sus impulsos.
3)    Las enfermedades de la opulencia sólo pueden aparecer en sociedades opulentas, no porque en el tercer mundo no existan, sino porque sólo en un escenario de abundancia pueden ser detectadas (y mostradas).
4)    Los medios de comunicación y los mercaderes de la moda divulgan modelos de mujer imposibles, glorifican la delgadez y demonizan la obesidad.
5)    Los mismos médicos y la industria de la dietética contribuyen a generalizar el miedo a la obesidad, y a los trastornos de la salud que derivan de una excesiva alimentación: el colesterol y la hipertensión, son los actuales demonios familiares sanitarios, universalizando recetas de alimentos saludables, de panaceas universales y forzando a la población a hacer ejercicio, dando por bueno cualquier tipo de ejercicio, que en cualquier caso, la mayoría de las veces no se realiza por motivos higiénicos, sino estéticos.
6)    Los TA siguen modelos de preferencia heterosexual y por eso las lesbianas se encuentran muy poco representadas entre la población anoréxica. Los hombres persiguen cuerpos hiperfemeninos de cintura para arriba y masculinos de cintura para abajo. Este modelo andrógino imposible, acaba por conformarse como un ideal que opera en el cuerpo de las mujeres como diversas mutilaciones quirúrgicas y/o desastres metabólicos.
7)    La mayor permisividad sexual puede estar operando como un potente estímulo aversivo en aquella población más vulnerable o cuyos conflictos infantiles no resueltos, precisen de un mayor retardo en su incorporación al mundo adulto.
8)    Las madres de hoy, como las de ayer, siguen sin ofrecer a sus hijas un modelo de mujer compatible con la autoestima, en un mundo cada vez más complejo y sometido a variaciones cada vez más rápidas en su conceptualización sobre los modelos de la femineidad.
9)    La anorexia es una oportunidad de ejercer y obtener un cierto control sobre un cuerpo alienado que oponer a una vida sin control sobre otros aspectos. La identidad anoréxica puede ser un nuevo modelo de ascetismo y/o espiritualidad laica o al menos la expresión social y médica aceptada de la misma.
10)          Por ultimo, la cadena familiar parece haberse quebrado durante los noventa. Los adolescentes sólo están interesados por sus iguales, con quienes se identifican y a quienes mimetizan, fragmentando su sentido histórico y la lógica secuencial que les permite sentirse parte de una estirpe: admirar a un adulto para poder amar a un igual.
Como podrá observarse todos estos argumentos por separado contienen no pocas gotas de razón. No existen pues, relaciones de causa-efecto lineales. Hablamos entonces de policausalidad. Los TA son desórdenes que no remiten tan solo a una causa única, sino a múltiples causas, el por qué unos enferman y otros no lo hacen, es quizá el dilema más intranquilizador con que nos enfrentamos: no disponemos de ningún marcador que nos permita anticipar los grupos de riesgo. Lo poco que sabemos va más abajo

UNA ENFERMEDAD DE MUJERES

Sólo una de cada diez personas que enferman de un TA es un varón, el resto son muchachas entre los 13-28 años de edad. Aunque ninguna edad está libre de este padecimiento y - ya tampoco- ningún sexo es inmune.
Este dato por si sólo ya llama la atención de cualquiera. Aunque casi todas las enfermedades, por lo general, contienen sesgos sexuales, los TA representan una desviación extrema a esta tendencia. Hay enfermedades que son más frecuentes en los hombres (como el alcoholismo) y otras que por el contrario son más frecuentes en mujeres (como la depresión), pero en ninguna enfermedad conocemos un sesgo tan exagerado a lo que sucede con la anorexia y la bulimia: afectan casi exclusivamente a mujeres.
Sólo hubo una enfermedad psiquiátrica en la Historia que pudiera resultar semejante. Me refiero a la histeria, una entidad morbosa que estuvo muy en boga en el siglo pasado y que hoy ya ha desaparecido de los manuales.
En efecto, ninguna versión de los DSMs (los manuales de clasificación de enfermedades psiquiátricas) contiene ninguna referencia a esta curiosa enfermedad que se limitaba a imitar los síntomas de otras enfermedades (casi siempre neurológicas) con sus cortejos sintomáticos de déficits, apocalipsis convulsivos o síntomas de dudosa filiación. Es verdad que el DSM conserva entidades que podrían en otro tiempo incluirse dentro del campo de la histeria, pero en definitiva podemos dar al termino histeria por desaparecido o desamortizado por razones de corrección política.
Es verdad que el termino histeria ha sido lugar común de abusos y de exclusiones o presunciones sexistas, pero ¿qué sucedió con las verdaderas histéricas?. Lo cierto es que la histeria ha desaparecido de los tratados y ha desaparecido de nuestra nomenclatura (me refiero a la psiquiátrica) y ello es debido a varias razones, entre las cuales señalaré:
1)    La histeria era muchas veces una descalificación sexista de las quejas de la mujer. Emitida las más de las veces como un insulto y no como un diagnóstico. En este sentido algunos autores como Slater propusieron en su momento la abolición de este diagnóstico.
2)    La histeria era muchas veces un cajón de sastre donde se daban cita malestares y síntomas inexplicables con la metodología de la época. Lo que no era orgánico o no podía ser demostrado como tal era considerado como una especie de ficción intencionada. El diagnostico de histeria iba asociado frecuentemente al fraude clínico.
3)    Se incluyeron en la histeria malestares y mecanismos de defensa fisiológicos como la disociación, las experiencias místicas y los estados modificados de conciencia. Se clasificaron como histeria malestares que más tarde se demostraron orgánicos o incluso otros que pertenecían a otras series como las series afectivas. La depresión neurótica (hoy conocida como distimia) era asimilada al concepto de histeria. En realidad, cualquier queja femenina era asimilada este concepto.
4)    Por ultimo, es obvio que las enfermedades mentales siguen -en su expresión- modelos culturales, por lo que su mascarada clínica es mimética con las expectativas y mitos compartidos por la población general. En este sentido la histeria pudo ser, entonces, una percha donde se colgaban diversos malestares y hoy esta función, puede estar siendo ocupada eventualmente por los desordenes alimentarios.
Si este último argumento resultara cierto, podríamos entender el por qué la histeria ha desaparecido de las consultas y los TA han aumentado alarmantemente en las ultimas décadas. En esta línea de argumentos, los TA ocuparían aquel espacio de sufrimiento que quedó vacío con la amortización de la histeria como eje de torsión de la identidad femenina. En realidad deberíamos de hablar de la represión sexual como eje de torsión de la misma, un eje que hoy ha sido substituido por el “culto al cuerpo o a la apariencia”.
En mi opinión, existen –sin embargo- algunas diferencias fundamentales, entre ambas entidades clínicas y más allá de eso en los conflictos inconscientes que las alimentan, interesantes de señalar.
La histeria nació en una época de doble embudo para la sexualidad femenina, en parte negada y en parte reprimida. Se trataba de la moral victoriana: un caldo de cultivo excelente para casi todos los vicios y para todas las transgresiones domésticas de la sexualidad. En aquella época eran frecuentes los incestos silenciados y las enfermedades de transmisión sexual, junto con una cierta psicosis a contagiarse, miedo que se resolvía frecuentemente con el acceso a las menores que en una determinada época se prescribieron como remedio a estas enfermedades. Tal y como Erika Bornay cuenta en su libro “Las hijas de Lilith”:
Cohabitar con una niña se consideraba el mejor remedio contra la sífilis.
No se trataba pues de una medida profiláctica tan sólo sino que esta creencia incluía el “tratamiento” de la sífilis ya adquirida y activa.
Ni que decir tiene, que la sexualidad para las mujeres era algo que iba más allá del decoro impuesto por el discurso dominante que ejercía sobre ellas una tiranía similar a la que hoy ejerce la delgadez.
Hoy, evidentemente, nuestras adolescentes no se debaten ya en conflictos sexuales, al menos aparentemente o de aquella índole, pero la identidad femenina sufre sino las mismas, otras contradicciones a las que aquejaban a las histéricas del XIX. La represión o supresión del deseo sexual del siglo pasado ha sido sustituido hoy por un deseo de apariencia, de perfomance y de rendimientos, incompatible a veces con la maternidad, con el matrimonio estable o con la simple aceptación del cuerpo. Un cuerpo perfecto que se vive como un derecho y cuya imposible transformación es asimilada a la fatalidad que en otro tiempo se atribuyera al hecho de haber nacido mujer.
El mito de la autorealización ha venido a suplantar, hoy, a la sexualidad libre como ideal a alcanzar y tal y como señala Perez Sales la rivalidad ha sido substituida y asimilada a la comparación. La belleza es el único icono al que se adora y por el que se suspira, sobre todo si va adosado a unos rendimientos óptimos en una , dos o tres áreas.
A nuestros adolescentes parece que sólo les queda el cuerpo como herramienta para transformar la realidad interior. El control sobre el mismo, es una estrategia que muchas jóvenes utilizan para alcanzar un cierto control sobre sus vidas que derivan entre demandas contradictorias y objetivos inverosímiles.
Si el autoconcepto hubo un tiempo que dependía de la felicidad a alcanzar –bucólicamente- a través del amor, el matrimonio o la sexualidad más o menos conyugal, hoy depende sobre todo de la posición que se alcance en una jerarquía de logros, donde por definición todo el mundo tiene derecho a todo y aquel que no lo alcanzare es por estupidez o incapacidad. Lo que representa realmente una contradicción es el hecho de que esa escalada en los logros no va seguida de una mejora de la autoestima: nuestras adolescentes anoréxicas más brillantes no pueden soportar los halagos, ni que se las confronte con la realidad de sus logros reales. Un sentimiento difuso de ineficacia las perturba con independencia de que sus resultados académicos no se vean afectados por la tórpida evolución de una enfermedad que consume sus cuerpos pero que las conserva vivaces y bien despiertas para compararse con modelos sociales inasequibles.
Los iguales han suplantado a los padres como modelo de comportamiento y anatemizan mucho más cruelmente que aquellos a los  que se desvían de los planteamientos que la comunidad juvenil les marca: son ellos (y ellas) los que deciden quién está en sobre peso o no, qué dietas, qué compañero sexual y cuando es el momento de hacer “como todo el mundo hace”. Un joven sin amigos a los que imitar, sin amigos en los que reflejarse es hoy, más que nunca, un renegado, un huérfano, un ser periférico que ha quedado perdido en la deriva histórica: la misma que amortizó - en la modernidad- la cadena que vinculaba a hijos con padres y abuelos y que hoy ha quebrado por incomparecencia de unos y otros.
Son ellos y ellas los que desvalorizan y excluyen, con comentarios críticos acerca del cuerpo y suelen ser ellas y no ellos las que siguen sufriendo a veces de una forma exagerada la perturbación subsiguiente a un simple comentario, como si la mujer siguiera siendo aun o quizá más vulnerable que nunca a la desvalorización corporal.
LA NECESIDAD DE CONTROL
La necesidad de control por parte de la anoréxica ha sido señalada acertadamente por diversos autores y vinculada a una dimensión psicológica muy conocida como es la obsesividad, que no es de ningún modo patognomónica de los Trastornos alimentarios.
Desde el punto de vista clínico es algo muy evidente en las anoréxicas puras, pero no exclusivo de ellas. Se trata de un mecanismo que podemos encontrar también en otras entidades mórbidas como por ejemplo el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) o en el origen de determinadas agorafobias. Me propongo ahora una digresión a  propósito del mismo, no sólo de la exagerada necesidad de control del ambiente (en este caso del cuerpo) en su extremo más patológico, sino también una incursión en los aspectos mas adaptativos y por tanto fisiológicos de esta necesidad de control.
Dimensiones de la obsesividad.-
1.- Necesidad de control
2.- Perfeccionismo
3.- Tendencia intrapunitiva
4.- Autoestima baja
5.- Autoexigencia
6.- Comportamiento ritualizado
7.-Rebeldia/sumision
8.- Resistencia intrapsíquica
9.- Predominio de la cognición rígida
Tabla 1.1

En su aspecto más neurológico el control es una barrera entre la mente y el sistema glandular. Un mediador psicobiológico entre la respuesta automática del SNC a un estímulo interno o externo que modula tanto la respuesta puramente mental, como la respuesta vegetativa. En su modo más adaptativo “ tener control” es una manera de asegurar que la emoción pura no desbordará los controles cognitivos (racionales) del sujeto: el miedo no dará lugar al pánico, que la cólera no derivará en furia homicida.
El autocontrol es una forma de internalizar los limites procedentes de la realidad normativa, su función consiste en amortiguar las consecuencias cognitivas y vegetativas de las emociones. Esta barrera se sustenta primero en el lenguaje y más tarde en una incorporación de las normas sociales que hacen de parapeto entre el arco reflejo y la cognición.
“El control” es una herramienta para enfrentar el miedo: miedo a las consecuencias imaginarias de “un dejarse llevar por las emociones”, tanto en la acepción auto como en la hetero. Tanto en su forma recursiva, como en su forma expandida, interpersonal. En realidad las personas que tienen un elevado autocontrol son también grandes controladores de las conductas ajenas. Aquí es posible ver que estamos hablando de un mismo fenómeno y de sus repliegues intrapsíquicos, lo que emparenta la impulsividad con la compulsión.
La necesidad de control que vemos, sobre todo en los pacientes obsesivos, es una exageración de este fenómeno y la consecuencia de la resistencia intrapsiquica a “darse cuenta de algo”, lo cual está emparentado con la compulsión y con la obsesividad en general. Por el contrario las personas poco o nada controladoras se caracterizan por la indulgencia, una actitud intrapsíquica que siendo también simultáneamente auto y hetero, tiende hacia la impulsividad y representan el polo opuesto a las estrategias de control del “no querer saber”, algo que se opone a esta actitud indulgente de que “ya se sabe todo”, del laissez faire, laissez passer.
Uno de los artefactos emparentados con el control, es la posibilidad de tranquilizarse a uno mismo y a los demás. La autotranquilización es la ganancia que la conciencia humana adquiere después de la separación original, en el caso de que esta fragmentación se haya resuelto de una manera exitosa: no depender de nadie para poder tranquilizarse, es, sin duda, un hito instrumental y adaptativo. Hasta tal punto, que si no se consiguiera, deberíamos pensar que la persona con tal déficit, debería compensar esta carencia con algo que le asegurara que todo está bien, si todo se mantiene en las coordenadas de certidumbre que se relacionan subjetivamente con el bienestar.
Las dificultades para adquirir el bien de la autotranquilización se manifiestan en una época más tardía como una hipertrofia del control. Un control que se dirige sobre todo a asegurar una existencia sin sobresaltos. Uno de los medios conductuales para este logro, es la desconexión emocional de la resonancia afectiva, una estrategia tardía que supone un cierto “entrenamiento” y que como es de suponer lleva aparejado un vacío existencial difícilmente soportable para el individuo común.
Otra estrategia es el diseño de un universo predecible, de una existencia sin matices, de una vida incolora acabalgada entre monotonías interpersonales y rutinas estereotipadas que se repiten en una atmósfera de un cierto y perverso placer. Se complementan con ella, una conducta compulsiva de verificaciones o de rituales destinados a impedir la emergencia de temores nunca simbolizados, por informes y por tanto inefables.
Suele ser frecuente que este tipo de conducta autolimitante lleve también aparejada una conducta simétrica en la relación interpersonal. Se trata de esas personas que cuando van en automóvil al lado del conductor, aprietan un inexistente freno y sufren en cada vicisitud de la conducción. Pero también sufren si son ellos los que conducen, bien es cierto que este tipo de cogniciones llevan casi siempre aparejado un sentimiento de omnipotencia instrumental. “nadie puede hacerlo mejor que yo”, un sentimiento que es naturalmente inconsciente y que se traduce en actitudes de perfeccionismo e hipercríticas.
EL CLUSTER DEL COMPLEJO DE CONTROL: Destino de la pulsión
       
          ORIGEN DE LA PULSION                   DESTINO
Temor/agresión inconsciente                            Autotranquilización


 



            Necesidad de control                                Control de la conducta ajena

                  Autocontrol                                   Restricción emocional
                  Perfeccionismo                               Vacilación, duda.

           Omnipotencia instrumental              Criticismo

          Control sobre el propio cuerpo            Ascetismo
           E                                              f
         x      Anorexia                            r          Bulimia
         i                                               a
                   t                                               c
         o                                              aso


Tabla 1.2
Del perfeccionismo de las anorexicas (o de los obsesivos) se ha hablado mucho, pero nadie, que yo sepa, había relacionado este rasgo de carácter con la necesidad de control. En mi opinión el perfeccionismo no es lo primario, sino un desarrollo ulterior de este complejo que podríamos llamar la necesidad de control y que incluye: déficits en la autotranquilización, un universo de temores indefinidos y la sensación – casi siempre ganada a pulso- “de que las cosas pueden hacerse mejor si yo me dispusiera para ello” y aquí aparece, precisamente la compulsión y su carácter repetitivo y extenuante.
Porque nadie tiene más autodisciplina que un obsesivo, pero tampoco: nadie alberga tantas dudas sobre su competencia y por tanto vacile de igual manera antes de emprender una tarea. El miedo a equivocarse planea siempre en el universo obsesivo, como un futurible inaceptable. Se trata, de poner a buen recaudo determinadas pulsiones, casi siempre relacionadas con la agresión. Si, pero también con el temor. Se trata de una disciplina autoimpuesta como medio para evitar males mayores, se trata de levantar una barrera de certidumbres donde perezcan los contingencias.
No dejar nada al azar supone en cualquier caso restricciones y estas restricciones son las que más a menudo nos aparecen como síntomas secundarios, en los que apoyar un tratamiento. El paciente viene a nosotros por los déficits sentimentales de su conducta reactiva, de la que naturalmente no es consciente.
Como tampoco parece ser consciente de su rivalidad inconsciente, un derivado natural de su sentimiento de omnipotencia instrumental y de sus altos ideales relacionados con el rendimiento. Perfeccionismo y rivalidad son dos adosados que comparten el garaje y el patio. Limitar la expresión instintiva y resistirla son dos de las estrategias que conducen a dos puntos distintos pero emparentados desde el punto de vista conductual: la restricción afectiva y la austeridad.
Se trata de un perfeccionismo purgativo, culposo y expiatorio en contraste con el perfeccionismo omnipotente que emerge mas bien de los nucleos obsesivo-compulsivos clásicos. Se trata de una rivalidad comparativa, codiciosa y destructiva, en lugar de la rivalidad deportiva que surge en realidad de la admiración de modelos de referencia adecuados y coherentes.
Digo resistir, utilizando adrede la terminología militar, pero también podría decir vencer, exterminar o eliminar la expresión emocional de la pulsión. Esta victoria sobre el instinto es -a mi juicio- la variable que discrimina una conducta mórbida exitosa de otra fracasada o a medio camino de la retirada, no hacía un camino de salud , sino generalmente hacia un itinerario tórpido que –clínicamente- conocemos con el nombre de recaída o fluctuación y cuyo representante nosológico son las formas clínicas a medio camino entre las entidades: fobia-compulsión, anorexia-bulimia, ansiedad-depresión.
En un reciente seminario dictado por Vandereicken en Valencia (Julio 2002), el profesor aceptaba que los primitivos tratamientos conductuales aplicados sobre anoréxicas terminaron por desecharse al comprobarse que la supuesta curación de una anoréxica  no era  sino después de haberla convertido en bulímica.
Hay otra estrategia individual para la necesidad de control, que ejercen, sobre todo, aquellas personas que no han encontrado otro medio de externalizar esta necesidad. Son las anoréxicas, esas muchachas que ejercen sobre su cuerpo una tiranía ascética que cuando es exitosa logra hacer desaparecer del mapa de los predecibles tanto la sensación de hambre, como la necesidad sexual. En este mapa de estrategias, las bulímicas serian aquellas anoréxicas con un déficit de voluntad que les impide llegar a ser anoréxicas eficientes.
El ideal de una bulímica es siempre un cuerpo anoréxico, no existiría bulimia sin codicia, ni anorexia sin orgullo. Estas pequeñas anoréxicas que se atiborran de comida porque no pueden resistir los estragos que el hambre realiza en su reloj biológico, acaban por confundir sus sensaciones interoceptivas, asesinando la sensación de saciedad con sus continuos saqueos en la despensa y en su estómago. En consecuencia, el atracón – esa perdida de control- será seguida de un vómito, una purga o una intensa depresión vinculada a un sentimiento de inadecuación o de incapacidad.
Incapacidad –claro está- de someterse a la disciplina que ese personaje fascinante, - artista del hambre- ejerce sobre el imaginario de la bulímica. Contrariamente a lo que la gente cree, la bulímica no se siente culpable, después del atracón mismo, por haber cedido a un impulso malsano o destructor (abusar de la comida), sino de no haber sido capaz de oponerse voluntariamente a él, y que procede de su deseo de ser tan delgada como ella (la anoréxica). Sólo después del vómito recuperará parte de la ilusión de control que precisa para no perecer en el marasmo de insatisfacción que la incapacidad de cumplimiento de su plan anoréxico le proporciona.
Naturalmente, sólo para repetir un nuevo ciclo o bien ceder en sus pretensiones y mudar de patogenesia.
¿EXISTIÓ SIEMPRE LA ANOREXIA?
Muchos autores sienten una cierta aprensión para hablar de la anorexia en épocas históricas. Para ellos, el paradigma histórico está en tensión cuando no en contradicción con el paradigma clínico y resulta difícil yuxtaponer a ambos, incluso a la hora de hacer una predicción diagnóstica de un personaje histórico, del que sólo sabemos y a medias, la sintomatología que presentaba entonces, a partir de testimonios y documentos que siempre son pruebas difícilmente aceptables para un médico.
Hay otra dificultad que procede de la patoplastia de las enfermedades. Es verdad que las enfermedades y con mucha mayor razón las enfermedades mentales siguen siempre en su expresión, modelos culturales. Los delirios que alimentan los esquizofrénicos de hoy, no tienen nada que ver con los que atormentaban a los delirantes medievales. En aquel entonces, los delirios de tipo religioso o demoniaco estaban en primera línea de expresión. Hoy los esquizofrénicos deliran de otro modo, con artefactos intrusivos de espionaje, chips asesinos o intrusiones de ondas maquiavélicas en su espacio de influencia. Es más que obvio que si la anorexia existió en la época medieval debió tener una mascarada clínica distinta a la que presenta en nuestras sociedades opulentas y secularizadas.
A mi juicio existe cierta aprensión en identificar a lo que hoy conocemos como anorexia mental, que data del siglo XIX, con las formas místicas o ascéticas de los santos medievales, más concretamente en identificar como anoréxicas algunas culturas que bebieron en las tradiciones místicas españolas o más antiguamente en las tradiciones místicas sufíes o musulmanas.
Esta aprensión procede de dos hechos: por una parte existe una repugnancia visceral por parte de los autores de rotular como patológicas, determinadas experiencias sublimes que han dado lugar a las más bellas paginas de creatividad poética o a hitos de espiritualidad sin precedentes en Occidente.
Por otra parte y de una manera algo superficial, la motivación religiosa es puesta como antítesis de la motivación estética. Un argumento que para algunos es suficiente para calificar estas conductas actuales como francamente perturbadas y a aquellas como producto de un contexto donde la espiritualidad y la religiosidad operaban como un anhelo de aniquilación del cuerpo, en oposición a la búsqueda de la simple delgadez como sucede con las anoréxicas de hoy. En mi opinión la diferencia entre ambas maneras de comportarse es la ausencia de trascendencia con que las anoréxicas de hoy recurren a la restricción y los motivos por los que la llevan cabo: la santidad de entonces ha sido substituida por la alienación del espejo.
Lo mismo sucede con la bulimia: se dice con reiterada improvisación que se trata de una enfermedad nueva, olvidando la tradición clásica dionisíaca, donde la orgía y el vómito se desencadenaban con tal de volver a repetir y reproducir el mismo placer vinculado a la gula.
En mi opinión lo que ha cambiado son los motivos para vomitar o para buscar la delgadez, pero el fenómeno sigue siendo el mismo. Lo que ha cambiado es la patoplastia y los motivos que esgrimen los pacientes actuales pero no la enfermedad en si, como modelo de presentación de un sufrimiento mental ligado al cuerpo. En el caso de la anorexia mental, tal y como la entendemos hoy, hablaríamos de una inversión de lo dionisíaco en lo apolíneo, algo muy relacionado con la tendencia de las sociedades opulentas, que no han sido capaces aun de desligar el placer de la transgresión y el pecado y donde los rendimientos y el autocontrol han tomado el relevo de la penitencia o el ascetismo, aspectos siempre vinculados a lo sagrado. En cualquier caso la búsqueda hedonista de placer, parece haberse quedado relegada a una costumbre de fin de semana o al estúpido y abusivo consumo de alcohol en grupo.
Son precisamente esta clase de argumentos los que impiden una aproximación a la conducta anoréxica, en busca de claves históricas que nos permitan aumentar nuestra perspectiva para su comprensión. Si pensamos que la anorexia es una enfermedad del siglo XIX, es decir una enfermedad romántica tal y como piensan autores relevantes, como Vandereyken por ejemplo, sólo porque Gull y Lasègue la describieron entonces, y porque al parecer la patoplastia que conocemos con el nombre de anorexia mental se estrena realmente en el XIX, nos perderemos las motivaciones que guiaban a las anoréxicas antiguas, desmembrando la conducta alimentaria de sus raíces más profundas: la restricción de un placer demasiado cercano a otros placeres prohibidos, y quizá lleguemos a la convicción de que se trata de una forma de histeria, una suposición bastante cercana a la que hacían sus descriptores.
En realidad la disociación que la conciencia humana ha hecho de la sexualidad y la reproducción es el polo opuesto de la tendencia espiritual a renegar tanto del uno como del otro. ¿Si no existiera el vicio, existiría acaso la virtud?
La repugnancia intelectual a hablar de histeria es comprensible, después de los abusos que este diagnostico propició en contra de las mujeres, pero ¿no será la histeria un tendedero donde se cuelgan y se dejan a secar malestares diversos que afectan a la condición femenina y que van cambiando con el tiempo?
En el siglo XIX y también en el XX, los manicomios estaban llenos de histéricas, preferentemente abrumadas por síntomas de conversión, trastornos convulsivos y estados deficitarios. Pero si atendemos a las variables demográficas de aquella población nos encontraríamos con prostitutas en paro, esposas díscolas, jovencitas descarriadas con mal de amores y un sin fin de pacientes sometidas a abusos diversos. Basta con leer un texto clásico para caer en la cuenta de que aquella población acabó adoptando aquella mascarada clínica, para obtener el beneficio de un diagnóstico y un tratamiento medico, en cualquier caso algo más benévolo que una condena carcelaria o una vida en la calle sin ningún tipo de cobertura social.

EL TEMOR A ENGORDAR

Al contrario de lo que sucedía con las formas de histeria clásica, el universo de temores de una anoréxica parece haberse limitado al “temor a engordar”. Naturalmente se trata de una contaminación social. El temor a engordar no puede estar predeterminado en forma inconsciente dado que no posee –a simple vista- ningún valor adaptativo, se trataría en este sentido de un miedo relacionado con lo que conocemos con el término de basura inconsciente. Podemos entender el miedo a perecer de hambre, o el miedo a ser envenenado como supervivientes de temores preformados filogenéticamente. ¿Pero qué sentido adaptativo puede tener el temor a engordar?
Con ello no quiero decir que todo temor deba responder a esa correspondencia arcaica que le de un sentido evolutivo. Existen - desde luego- temores e incluso patrones de personalidad  determinados de manera social. El mismo Millon ha señalado acertadamente que el patrón narcisista de la personalidad es un constructo del siglo XX, un invento de las clases sociales media-alta y alta de USA ( Mas allá del DSM-IV, pag 427).
 Pero no conviene confundir a los temores arcaicos con las prescripciones sociales que acaban acatándose acríticamente por sugestión y mimetismo y asimilándose individualmente como si fuera un temor, una fobia o una manera inevitable de ser a fin de “parecerse a alguien insubstancial” y que terminan por ocupar el lugar de otro temor preformado en el inconsciente y cuya existencia ya no precisa de espacio alguno. Por esta razón es tan difícil filiar ese temor anoréxico de un modo psicopatológicamente compatible con la tradición médica. ¿Se trata de una fobia, de una compulsión o de un delirio?. Ninguna de estas formas psicopatológicas parecen adaptarse correctamente a los temores anoréxicos que parecen desafiar a la propia psicopatología.
Es común que los clínicos nos refiramos a la psicopatología de los trastornos alimentarios con la terminología “como si”: como si fuera una fobia o “como si” fuera una adicción. Esta dificultad semántica es la expresión genuina de que ninguna de estas ubicaciones nosológicas da cuenta de la sintomatología de los trastornos alimentarios: en efecto el "temor a engordar" no es una verdadera fobia y la bulimia no es una verdadera adicción.
La principal característica y condición de un temor sintomáticamente activo es que sea inconsciente, aunque - desde luego- sea percibido conscientemente casi siempre con la convicción subjetiva de que se trata de algo exagerado. En el caso de los temores genuinos, la actividad imaginaria del sujeto se extenderá en una matriz de evitaciones y defensas destinadas a eludirlo. Por principio cualquier temor inconsciente es inefable: no puede verbalizarse, siendo su explicitación verbal una mera reconstrucción de un universo predecible. La capacidad de sentir miedo en el ser humano es un hito adaptativo y sobre todo indiferenciado, pues diferenciadas y diversas son las amenazas.
El miedo a las arañas o a las serpientes –en realidad de cualquier fobia simple- es un miedo enunciativo que se encuentra muy cercano a su contenido latente. Sin embargo hay que entender que una fobia a las arañas en un individuo, hoy (donde no hay oportunidad alguna de tropezarse con ninguna de ellas), sólo representa una metáfora acerca del temor. En realidad el fóbico encuentra el recurso semántico de la araña para poner limites a un miedo, que de otro modo sería difuso y por tanto refractario a cualquier tipo de maniobra de tranquilización. Aun tratándose de un miedo explicable desde el punto de vista evolutivo, la fobia a las arañas no es sino “una percha” donde colgar aquel sentimiento difuso de temor que procede de las profundidades del inconsciente: allí donde no hay palabras ni por tanto capacidad alguna de encontrar alivio.
En biología podemos encontrar una equivalencia a este concepto: la basura genética o aquellos fragmentos del genoma que aunque se mantienen en el legado evolutivo que se transmite de generación en generación, ya no codifican nada: se trata de una información que no comunica nada, se trata de ruido genético.
Lo mismo sucede con las fobias más complejas como la agorafobia. Hasta hace –relativamente- poco tiempo, creíamos que cada fobia era distinta a las demás, así que acuñamos distintos nombres para cada una de ellas, la fobia a las alturas (acrofobia), a los lugares estrechos (claustrofobia) o a los lugares abiertos (agorafobia). Seligman a partir del desarrollo de “la teoría de la indefensión aprendida” permutó nuestro modo de pensar sobre las fobias en general. Desde entonces sabemos que cualquier fobia, el miedo y sus posteriores desarrollos de ansiedad remiten a una situación de desvalimiento o desamparo original.
La ansiedad, desarrollo filogenético del miedo, seria una señal programada por la especie para encontrar tranquilización y/o protección por parte de un adulto. Una señal que se desencadena en situaciones de desamparo o de desvalimiento que son –desde luego- conductas aprendidas, aunque tengan su correspondencia onto y filogenética. Una fobia simple no seria más que un repliegue de esta misma estrategia de enquistar el miedo haciéndolo evitable.
Para resumir lo que acabo de decir en dos ideas:
1.- Todo temor conscientemente expresado puede representar un temor que sobrevive con la especie porque pertenece a un campo de amenazas predecibles.
2.- El temor original del hombre es un temor informe derivado de su propia condición deficitaria y en continua evolución, con una capacidad de aprendizaje prácticamente infinita, los desarrollos fóbicos y los temores neuróticos en general son metáforas de aquel temor inconsciente que invocan respuestas del tipo del desvalimiento.
La convicción de los conductistas de que si eliminamos el síntoma eliminamos la neurosis, ha sido ampliamente rebatida por la experiencia clínica: la neurosis sigue su evolución tórpida y crónica y en parte incierta si no tenemos en cuenta la parte afectiva del sujeto. Cualquier forma de psicoterapia que no tenga en cuenta la experiencia subjetiva siempre será una técnica de mínimos. Sin embargo estoy dispuesto a admitir que disociar lo cognitivo de lo afectivo es imposible en una relación interpersonal, por lo que es posible que los artefactos de una técnica conductual tengan más poder terapéutico que la propia técnica.
En este sentido ¿dónde podríamos encuadrar el miedo a engordar que abruma a las anoréxicas?
Sí no es un miedo atávico que haya sobrevivido a la marea filogenética, ni tampoco un miedo derivado de una situación agorafóbica de desamparo social, ¿cómo encuadrar este temor, sin duda genuino y repetitivo en la clínica de la anorexia?
Mi opinión tal y como adelantaba más atrás es que se trata de un desarrollo social, un constructo social que opera desde el lado de las expectativas y creencias sociales. Se trata de una prescripción social que en el cerebro individual acaba constituyéndose en un temor a medio camino entre la idea sobrevalorada y el delirio, al introyectarlo el individuo como un precepto a acatar. Se trata más bien de una genealogía externa que de un desarrollo desde el inconsciente hasta la periferia.
Se trata de un recorrido muy cercano y parecido al establecimiento de la Moral, algo que va de fuera a adentro y no de adentro afuera como estamos acostumbrados a pensar los desarrollos intrapsíquicos. Algo muy parecido a las vicisitudes de aquello que conocemos como Superyó, una estructura social que acaba penetrando el cerebro individual, introyectando partes punitivas del precepto, que comienza siendo social para terminar haciéndose individual.

Universo individual

                                                                                        Prescripciones
         Temores                                                                               sociales
preformados




                        Introyecciones individuales
Figura 1.1 Universo social y constructos intrapsiquicos secundarios.
Como podemos apreciar en la figura existe un núcleo de temores preformados que son un patrimonio común de la especie humana. Una especie de espejo o almacén de la huella de nuestro recorrido filogenético, donde adquirimos una representación mental de las amenazas del exterior, con independencia de que sean relevantes o no en el “aquí y ahora”, se trata de amenazas que pueden o no pueden estar ahí todavía. Pero del exterior no sólo proceden amenazas sino también y sobre todo, normas y preceptos. La internalización de las mismas y la colisión con aquel núcleo representativo de temores arcaicos, termina por configurar un nuevo circulo, que es en realidad una neoformación que tapa y oscurece sus segmentos de colisión con aquellos y que trata de adaptar aquel núcleo original de temores con la realidad del “aquí y ahora”, una realidad que ya no representa amenaza alguna en el sentido de ataques de fieras o de inclemencias del tiempo, sino que es más bien depositaria de prescripciones que acaban constituyéndose al fundirse con el núcleo más interno, en una matriz de posibilidades inagotables, soporte más adelante de identidades fugitivas.
La avidez del ser humano por internalizar normas y aspectos del exterior es desde luego un enigma, pero sólo en parte. Adquirir un buen mapa de la realidad es absolutamente necesario para sobrevivir, tanto en un mundo amenazante en el sentido primitivo, como en un mundo más y más complejo donde aquellas amenazas hayan sido en parte sorteadas por la organización social, dando lugar –sin embargo- a amenazas más y más complejas y sutiles.
La parte que considero todavía un enigma es aquella que procede del exterior y que es ávidamente internalizada, aun sin representar en si misma un código de supervivencia colectiva o individual. Los mitos de la belleza, la tiranía de la delgadez, la demonización de la obesidad o los ideales de rendimiento por sí solos no pueden explicar la tendencia del ser humano a apropiarse de ellos, aun reconociendo que son ubicuos y repetitivos.
¿Por qué resulta tan difícil extender valores democráticos y de igualdad y tan fácil extender lacras como la adoración al dinero o de la delgadez?
Volvamos de nuevo sobre el esquema de la fig 1.1 y observemos que las internalizaciones individuales oscurecen tanto una parte de los temores preformados intrapsiquicos, como también una parte de la propia expectativa social. Esta podría ser una explicación, introyectamos aquellos aspectos porque eso nos permite escapar de la influencia de algún temor arcaico que en si mismo suponga una amenaza mucho más intensa que la propia delgadez. Al mismo tiempo oscurecemos y desafiamos la propia expectativa social, constituyéndonos en su patética mascarada.
Además, esta matriz de introyecciones nos permite construir una identidad formada a partir de la distorsión cognitiva que toda internalización procura: errores y prejuicios, generalizaciones y puntos ciegos, culpa y vergüenza, pero también un aspecto físico que mostrar, una identidad propia fascinante por repulsiva que sirve como modelo a muchas adolescentes que suspiran por alcanzar “aquella perfección”. En este sentido podemos hablar también de que ese mismo ideal se invierte con cierta facilidad en un contraideal, que opera como un aversivo eficaz que detiene - por contraidentificación - la escalada de otras anoréxicas en potencia.
No quiero decir de un modo que resultaría cuanto menos simplificador, que el temor original sea sólo sexual, tal y como los clásicos suponían de esta especie de regresión prepuberal que hace el cuerpo de la anoréxica, pero tampoco puedo dejar de advertir estos temores al menos en el inicio de la enfermedad, ni tampoco minimizar que la anorexia es de algún modo un trastorno que hace que la paciente regrese a una fórmula hormonal prepuberal y sea de hecho estéril y sin interés sexual mientras no alcance un peso suficiente y durante el tiempo suficiente.
A este respecto quiero advertir que la mujer sostiene desde antiguo muchas más amenazas sanitarias que el hombre, en este sentido quiero referirme al cáncer genital. La mujer es en todos los recuentos que se han hecho hasta el momento, víctima propiciatoria de una serie de lacras que ponen en riesgo su vida, lacras que tiene que ver con su proclividad al cáncer, por no hablar de los riesgos del parto, que ya son historia médica, pero que no podemos dejar de lado en un análisis consecuente de los temores atávicos que pueden apresar al género femenino en una especie de doble vinculo frente a su función reproductiva.
En la siguiente tabla represento por ejemplo los cambios adaptativos que la mujer actual ha requerido desde su ancestro: Eva.
Eva
Mujer actual
Menarquia/años
16
12,5
Edad 1er embarazo/años
19,5
30
Ciclos antes del embarazo
39
180
Partos
6
2
Meses amamantamiento
27
3
Ciclos potenciales
405
490
Ciclos reales
145
440
Duracion media/vida
47
75
Tomado de Mel Greaves, “El cáncer: un legado evolutivo”, pag 168.
Como podemos observar la mujer actual tiene racionalmente muchas razones para temer por su potencial reproductivo, no sólo a partir de su mayor vulnerabilidad a padecer un cáncer genital, sino también a las más recientes consecuencias psicosociales de la distribución de cargas. Si observamos el numero de ciclos y el estrés hormonal (numero de ciclos estrogeno/progestageno) que la mujer actual soporta en relación a sus ancestros evolutivos, observaremos que aquel riesgo en lugar de disminuir ha aumentado, en parte por la disminución de los periodos de lactancia y en parte por el numero de partos, lo que significa que el número de ciclos estrogeno/progestageno que sus órganos genitales deben soportar es casi el triple que el que soportara Eva.
La mujer está mas afectada que el hombre por los cánceres genitales: de mama (muy frecuente), de útero (frecuente) de ovarios (frecuente) de cáncer de cuello (frecuente) y de vagina (raro). El hombre sólo tiene desde el punto de vista genital una amenaza: el cáncer de próstata, puesto que el cáncer de testículos y el cáncer de pene son extremadamente raros (Greaves, 2000).
EL SEXO COMO FATALIDAD
Las enfermedades de mujeres han sido a lo largo de la historia el escenario donde se daban cita tanto prejuicios que hoy consideramos políticamente incorrectos, como observaciones agudas que han dado lugar a convicciones que hoy sostenemos como verdades universales.
La observación de Rigoni-Stern en el siglo XVI sobre la mayor incidencia de cáncer de mama en los conventos de monjas de clausura del entorno de Venecia, donde realizó su estudio epidemiológico preliminar acerca de la incidencia del cáncer genital, es hoy absolutamente aceptado por cualquier oncólogo moderno. Las monjas de clausura, eran más afectadas que las mujeres comunes por el cáncer de mama y menos por el cáncer de cuello de útero.
Todo parecía indicar, ya entonces, que el celibato desprotegía a la mujer contra el cáncer de mama pero la protegía del cáncer de cuello de útero, muy común, entonces y ahora entre las mujeres promiscuas (o que conviven con parejas promiscuas), y prostitutas. Hasta el descubrimiento del virus del papiloma, esta observación se mantenía en el frigorífico quizá por una determinada mala conciencia sexista.
Pero lo cierto es que las observaciones de Rigoni-Stern son acertadas y constituyen un legado epidemiológico difícil de rebatir. Todo parece indicar que:
-La promiscuidad sexual, o el cambio de parejas sexuales facilita la infección con el virus del papiloma y la vulnerabilidad frente al cáncer de cuello de útero.
-Que el cáncer de mama está relacionado con un mayor numero de ciclos estrogeno-progestageno, debido al estrés que los órganos femeninos deben soportar en una vida más larga , una menarquía mas precoz y una menopausia mas tardía.
-La multiparidad, y el amamantamiento prolongado, suponen un seguro natural contra el cáncer de mama.
Además y refiriéndonos ahora al tema que nos concierne, lo realmente extraordinario de este caso es que tanto el amamantamiento prolongado, como la multiparidad son estados que inciden en una cierta atmósfera de subfertilidad tanto como cofactores de protección contra el cáncer genital.
En efecto, Eva, recurría a un método natural de contracepción, basado en dilatar sus periodos de amamantamiento que resultaba en una elevación crónica de sus índices de prolactina, que al tener efectos sobre la ovulación, lograba detener los ciclos menstruales. Se inducía, pues, mediante este mecanismo un estado de subfertilidad, que desde luego no era tan seguro como nuestros anovulatorios actuales pero que en contrapartida carecía de sus riesgos.
La celebre píldora anticonceptiva suprime efectivamente la ovulación, pero no detiene el ciclo de la bomba de estrógeno. Más aun, introduce un estrógeno y progestageno externo a fin “de engañar” al ovario “haciéndole creer” que debe dejar de ovular, pero que no consigue sino reproducir artificialmente un ciclo normal, con una dosis suplementaria de estrógenos artificiales.
Para hablar tan sólo de mecanismos naturales de anticoncepción, me referiré a los ya dichos: el embarazo y el amamantamiento prolongado, a los que hay que incluir quizá el más primitivo de ellos: la disminución del aporte calórico.
Efectivamente, la inanición suprime la ovulación y los ciclos menstruales de una forma natural y es muy posible que suponga un mecanismo programado y extremo de anovulación y de control de la natalidad. Aunque este mecanismo nos deje perplejos, de algún modo debido a su escaso valor adaptativo desde el punto de vista individual, (ya que hace peligrar la vida del sujeto que lo adopta), y que desde el punto de vista reproductivo represente una clara desventaja respecto a otras hembras más competitivas, no podemos dejar de pensarlo como un mecanismo extremo de supresión, adaptativamente conservado, a fin de restringir los periodos reproductivos haciéndolos coincidir con un tiempo mejor: exceso de alimentos o de condiciones ambientales idóneas para la progenie.
De hecho las anoréxicas que hoy conocemos no son permanentemente estériles: muchas de ellas incluso llegan a tener hijos, para caer de nuevo en la anorexia después de la crianza. También existen casos en que la anorexia remite de por vida, y la enferma es capaz de reproducirse eficientemente de una manera similar a cualquier otra mujer. Como también existen anoréxicas que permanecen estériles y célibes de por vida.
Ahora una curiosidad estadística: las atletas y las bailarinas que como sabe cualquier especialista en trastornos alimentarios son un grupo de riesgo para padecer anorexia, son especialmente resistentes al cáncer de mama. ¿La razón?. Sus periodos de amenorrea en la adolescencia, disminuyen el riesgo al disminuir su estrés hormonal.
No estoy seguro de que un programa así, suponga a fecha de hoy un trozo de basura genética o de información inservible. Los datos de pacientes que en el uso de esta estrategia logran eludir los riesgos de enfermedades comúnmente mortales así lo parece, transitoriamente, señalar. En este sentido el miedo a engordar podría contar con un aliado atávico: la supresión de ciclos hormonales superfluos desde el punto de vista reproductivo.
HAMBRIENTAS MENTALES
Se ha dicho hasta la saciedad que el término anorexia mental o nerviosa era un termino inexacto, porque tendía a confundir a las personas simplemente inapetentes con las anoréxicas verdaderas. En efecto, la anoréxica sólo pierde el hambre de forma muy tardía, cuando ha logrado “profesionalizar” o consolidar su identidad.
La pérdida de apetito no es pues una variable critica, como tampoco lo es el peso. Más importante que cualquiera de estas variables es la inaceptación del cuerpo (Vandereycken) que se traduce por una preocupación excesiva por el peso, pero ya también por la salud, por el aspecto físico o por el deporte.
Ya comenzamos a ver casos de ortorexia, esa nueva forma clínica que trata de escamotear lo esencial: el miedo a engordar, disfrazado detrás de una cohorte de racionalizaciones que hacen que la enferma solo acepte  alimentarse sino a través de un plan que trata de ocultar su miedo al peso, detrás de un ritual alimentario estereotipado e insuficiente o un ejercicio intenso, compulsivo y destinado a “quemar calorias”.
El hambre es desde luego una sensación física muy próxima a lo instintivo y su regulación se halla mediatizada por un reloj biológico a nivel central y por mecanismos de señales hormonales a nivel periférico en un perpetuo ciclo hambre/saciedad. Se trata en este caso de una sensación interna, muy próxima a lo biológico, inanalizable, primaria y que tiende hacia la satisfacción. Lo que hacemos con el hambre es lo contrario de lo que hacemos con la identidad[1]: la socializamos, en un intento de hacer de un acto instintivo y brutal, un placer para compartir. Es bien sabido que el banquete no tiene una simple función de alimentación, sino de celebración, fiesta o tránsito social. En realidad comer es un placer, lo malo es que como dice el chiste, engorda.
Y engordar no es sino la explicitación de que la persona come, disfruta con la comida. Se trata, en nuestro entorno, de una persona sospechosa de padecer algún tipo de discontrol. Es la gula, un pecado capital muy cercano a la lujuria. En cualquier caso un pecado, y si ya no queremos hablar de pecados porque hemos dejado de creer en ellos, una simple debilidad frente a un impulso del que se ha perdido totalmente el control.
Pero el gordo no es solamente un “pecador de gula”, no es sólo una persona sin control, es sobre todo feo, deforme, asqueroso. Una persona nada recomendable. Naturalmente esta otra adición de epítetos relacionados con la obesidad no es sino un adherido social, relacionado por los consensos de la belleza que administran los mercaderes de la imagen.
Pero por si fuera poco, el gordo no sólo es un pecador feo, sino que es sobre todo una persona poco o nada saludable. Este aspecto es el que más me interesa resaltar ahora porque se trata de una idea que ya no procede del mundo de la moda o de la religión, del precepto o de la belleza sino de las prescripciones médicas, más banales y maliciosas que condenan al obeso a casi un estatuto de proscrito social.
Naturalmente este estado de cosas es una perversión que el ambiente –la cultura- introduce en nuestro sistema de valores, nuestra convicción del valor que tienen las cosas, en este caso la delgadez. Pero ¿existiría una tiranía social de la delgadez, si esta búsqueda no tuviera un correlato primigenio? ¿Existirían anoréxicas si no hubiera un programa arcaico que pudiera “encenderse” a partir de determinadas señales?
Nuestros patrones de alimentación han variado mucho desde que el simio descendió de los arboles y se dispuso a vagabundear por la sabana. Todo parece indicar que nuestros modelos de alimentación viraron desde una alimentación prácticamente vegetal hacia una dieta omnívora, con las consiguientes adaptaciones de nuestro sistema digestivo, de nuestra dentadura y de nuestras costumbre sociales.
Una de las adaptaciones más extraordinarias que se produjeron en algún momento de la evolución del homínido hacia lo que hoy conocemos como Homo Sapiens, fue la ovulación casi continua de las hembras, un hecho único entre las hembras de los mamíferos que hacen coincidir sus ovulaciones con los ciclos de luz o climáticos, a fin de maximizar la supervivencia de su descendencia.
El hombre también mudó sus órganos sexuales para adaptarse a la continua disponibilidad de las hembras: la próstata del hombre es mayor que la del toro. Este tamaño enorme en comparación con su volumen total se considera también un representante evolutivo de la necesidad del varón de tener siempre a punto un sistema de lubrificación y de engrase de su esperma. Tanto los cambios de la hembra como del varón suponen hitos adaptativos que priorizan la reproducción sobre cualquier otra consideración. Las consecuencias para el hombre de este gran tamaño de su próstata son bien conocidas: el adenoma (hipertrofia) y el cáncer de próstata son derivados filogenéticos de aquella priorización y las principales relaciones de parentesco entre el cáncer y la sexualidad humanas
Todo parece indicar que este viraje en la continua accesibilidad sexual de la mujer tiene más que ver con su supervivencia genérica que con las condiciones de sus partos. Aunque existen muchas teorías antropológicas para explicar este salto cualitativo de la hembra humana y todas ellas, claro está, pueden ser contradecidas al mismo tiempo que resultan indemostrables, es evidente que este salto debió suponer ventajas en la supervivencia de los grupos humanos, aumentando la intensidad de los vínculos afectivos, entre hombre, mujeres y prole.
Una de las ganancias de este estado de cosas es el fortalecimiento de los lazos entre la horda y la intensificación de una conducta que ya podemos observar en los mamíferos, me refiero al altruismo social. Una conducta de sacrificio personal en bien de la colectividad, bien sea a través del maternaje substitutivo en caso de fallecimiento de la madre natural, la adopción. O bien la autoinmolación individual en beneficio del grupo.
Aunque la mujer primitiva disponía de medios naturales para evitar la ovulación y por consiguiente el embarazo, es muy posible que aquel grupo de hembras que resultaran estériles sin la carga sobreañadida de tener que desplazarse largos trechos sin tener que amamantar a ningún bebé o estar embarazadas, podrían escapar de la penalización evolutiva de sus maltrechas compañeras.
En este sentido podemos contemplar esta subfertilidad inducida por una subalimentación como una ventaja sexual (más parejas y por tanto mayor protección) y una ventaja instrumental (sin embarazos o cargas de niños). Una ventaja que –probablemente- las adolescentes paleolíticas desempeñaron ciegamente (como las anoréxicas actuales), dado que la evolución no tiene ningún plan predeterminado y se limita a conceder a aquellas conductas o estrategias individuales el éxito o el fracaso en función de su “ a posteriori” adaptativo.
Si este argumento anterior resultara ser cierto es más que obvio que el “programa” anoréxico carece de intencionalidad, actúa por presciencia, no obedece a ninguna motivación ni es el resultado de ningún conflicto interior. Se pone en marcha en función de las leyes del azar y en algún caso aislado en función de las leyes de la necesidad. Los fenotipos que hoy entendemos como anoréxicos, no tienen nada en común, salvo quizá una extrema vulnerabilidad a la exclusión y un altruismo extremo, herederos de algún tiempo y algún lugar, de un mecanismo que se enciende o se apaga en función de algún algoritmo desconocido y cuyo mecanismo intrínseco desconocemos.

LA IDENTIDAD ANOREXICA

         Considero a la identidad como una falacia, a cualquier identidad. Desde el punto de vista metafísico, el concepto de identidad no se sostiene, porque cualquier identidad no es sino una forma de mimetismo determinada por nuestra inconmensurable capacidad para imitar a los demás o de oponernos a ellos. En cualquier caso más adelante hablaré de la identidad anoréxica, solo quiero adelantar esta idea ilusoria de que la identidad o el Yo existen en alguna parte de nuestro cerebro y representan algo así como una tarjeta de visita de nuestra individualidad.
Cualquier proceso morboso puede terminar, a condición de que se trate de un proceso crónico, en un acumulo de beneficios primarios y secundarios del propio proceso, y en la consolidación de “una forma de estar en el mundo”, que entendemos como identidad, una variante de la Bios individual, que incluye una concepción del mundo y una manera de ser reconocido en él.
El hombre tiene una insaciable necesidad de agenciarse una identidad que le diferencie del resto de los seres humanos, y también que muchas veces esta identidad a la que se aferra de una manera poco razonable, es la fuente de no pocos malestares individuales y a una sensación de fragmentación en la percepción de continuidad entre unos seres humanos y otros.
También he dicho que cualquier identidad es una forma ilusoria de “estar en el mundo” aunque he aceptado que un mundo hostil, competitivo y complejo asegurarse una sólida identidad es no sólo inevitable, sino necesario.
La identidad anoréxica es el resultado final de la cronificación de esta forma de estar, ser y entender el mundo, que representa la adopción y enquistamiento de determinados operadores morbosos sobre el cerebro individual. Lo mismo sucede con cualquier otra enfermedad: el enfermo profesional, somático o psíquico también opera desde estos presupuestos y sucede por varias razones entre las cuales la más importante de todas me parece que es la ventaja social que representa el estatuto de enfermo.
Efectivamente estar enfermo, es nuestros sistemas de bienestar supone no sólo la cesación de cargas, sino atraer sobre si la comprensión y la simpatía ajenas, ser objeto de cuidados y sobre todo percibir remuneraciones.
A diferencia de la histeria clásica ninguna de las anteriores consideraciones me parece substancial en la anorexia. Aquí podemos hablar de un cierto sentimiento de triunfo sobre las propias necesidades y sobre todo mostrarse como un icono a admirar. No hay que olvidar que hasta hace muy poco tiempo las “artistas del hambre” se paseaban por los circos de la opulenta Europa para escarnio de sus exhibidores y de los gobiernos que le daban cobertura.
Hay algo en la anorexia que tiende a la exhibición, que tiende a publicitarse, al contrario de lo que sucede en la bulimia, un hábito repugnante y secreto. Algo siniestro, que hace que la propia anoréxica no perciba su extrema fealdad y que antes al contrario, mantenga su presunción de belleza hasta el último momento a pesar de los continuos mensajes desconfirmadores que le llegan desde el exterior.
El eje de torsión en que se encadenan todos estos mecanismos que tienden a hacer inaplicables los razonamientos e incluso los tratamientos, se llama a mi juicio, negación.
La negación es un mecanismo psicológico de bajo nivel. No se trata solo de disimular o de mentir ante los demás con objeto de salirse con la suya. Se trata más allá de eso, de un “no reconocer” ante uno mismo una realidad que para los demás es muy evidente. Se trata de una especie de delirio inverso.
Mientras en el delirio se percibe una realidad no consensual, en la negación lo consensual no consigue abrirse camino en el raciocinio del paciente. Naturalmente me refiero tan sólo a aquella parte del consenso que tiene que ver con el peso. Del mismo modo que el alcohólico crónico niega su dependencia con el alcohol y sólo pequeñas grietas en esta negación permiten temporalmente la abstinencia, en la anorexia mental tan sólo existe negación para aquello que implica un consumo racional y necesario de alimentos, una negativa que no es sólo una conducta observable, sino que más allá de eso se constituye en un mecanismo de defensa rígido, una llave que impide la correcta percepción de su estado por parte de la persona afecta de una anorexia.
Nada más parece afectado en la anorexia sino su percepción de si misma, de su extrema delgadez. Muchos autores han señalado que el responsable de este fenómeno es la distorsión del esquema corporal, sin embargo creo que la negación es el mecanismo que abre y cierra la llave del discernimiento, de la autoconciencia, entendida como aquel mecanismo que nos permite ver, adivinar o intuir que tenemos un problema, sea con el alcohol o la comida.
Esta incapacidad para el insight es bien conocida en las anoréxicas y también en los alcohólicos, los otros grandes negadores de la patología psiquiátrica. Esta es seguramente la razón por la que generalmente suelen compararse a ambas entidades, sin embargo en la anorexia no existe una adicción, no existe una droga que nos permita suponer que la negación pueda operar desde el lado de la necesidad de la misma. ¿Qué sucede pues en la anorexia?
Existen algunas explicaciones acerca de la negación:
1.- La paciente si sabe que está muy delgada pero no lo puede reconocer ante nadie.
2.- La paciente sabe que esta muy mal, pero no lo puede reconocer ante nadie, porque prefiere estar como está que arriesgarse a engordar.
3.- La paciente no reconoce ni ante sí misma su estado de emaciación.
Creo que esta subdivisión es un ejercicio teórico, porque nada impide que las tres razones puedan coexistir en un determinado paciente y mucho más a lo largo de una evolución longitudinal. Comparativamente con eso y por aproximación a lo que sucede con la negación alcohólica, donde el consumo de alcohol abusivo puede entrar en conflicto con una cierta indeseabilidad social que en si, puede explicar el no reconocimiento del alcohólico de su hábito frente a terceras personas, la anorexia no halla en su negación ninguna coartada que afee su actitud, sino más bien  lo contrario: existe una prescripción universal de la delgadez, como existe también una prescripción universal del alcohol, sólo están prohibidas las exageraciones o las desviaciones extraordinarias de la norma. En este sentido  podríamos aventurar que ambos, alcohólico y anoréxica no hacen sino introyectar aquella prescripción social y aunque a ambos se les haya ido un poco la mano, mantienen que tienen tanto su consumo como su dieta bajo control. Operan pues desde el lado del ideal a diferencia del obeso o del abstinente absoluto que operan desde el lado de la falta de ideales del uno, frente a la mimetización rígida (anancástica) del ideal del otro.
Esta omnipotencia previa es a mi juicio la clave que alimenta el errado juicio de ambos: efectivamente, quizá hubo un tiempo en que pudieran mantener su consumo o su restricción bajo control y aprendieran que podrían manejar en ambos casos su consumo o su defecto de aporte energéticos dentro de un determinado rango operativo. Pero ese tiempo ha concluido, ¿qué han perdido ambos?. Nada más y nada menos que el control objetivo de la situación, algo más valioso que la propia vida, si también pierden el sentimiento subjetivo, algo que no están dispuestos a negociar.
Lo que los diferencia también es que mientras el alcohólico no puede admitir el fracaso de su “falta de control”, porque colisiona frontalmente con su grandiosidad narcisista, la anoréxica no puede dejar de restringir su ingesta, precisamente por la misma causa: su fracaso vendría seguido de la intolerable obesidad, de la necesidad de admitir su fracaso.
Narcisismo no es equivalente a una autoestima exagerada como creen algunos psicólogos ingenuos, sino un mecanismo muy cercano a la pulsión de muerte que hace que el individuo prefiera perder la vida antes que “dar su brazo a torcer”, por decirlo en términos comprensibles. Una posibilidad más de entre los juegos que juegan algunas personas y que puede resumirse en la sentencia, “yo gano si tu pierdes”.
En este sentido la negación es un mecanismo que a luz de la psicología profunda se nos muestra como un atávico operativo, cuyo fin principal es el mantenimiento de una cierta omnipotencia o grandiosidad y que tiende a rechazar hacia fuera, mediante mecanismos de extrapunición, la culpa, la vergüenza y los sentimientos negativos que alimentaron en un tiempo la conflictiva interior. Una vez expurgados de la totalidad de la conciencia aquellos derivados es imposible confrontarlos con la lógica de los argumentos: el individuo es prácticamente intratable.
Apócrifamente se cuenta que, Narciso bello joven que era pretendido por todas las ninfas del bosque por su belleza, fue rechazando una a una las peticiones de amor por parte de aquellas y acudía diariamente a una laguna para contemplar su rostro en el espejo de agua que le mostraba aquella. Un buen día sucumbió ahogado al caer en ella mientras se admiraba. En su lugar nació una flor de corola roja a quien las ninfas pusieron como nombre, Narciso y acudían a diario a contemplar su belleza. La laguna, por su parte, que contenía los restos de Narciso, sintiéndose ignorada en su protagonismo, desdeñada por todas las ninfas se secó por celos.

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