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miércoles, 17 de octubre de 2012

Estado Actual de la Psiquiatría


ESTADO ACTUAL DE LA PSIQUIATRÍA

            La psiquiatría es considerada como una especialidad de baja tecnología, lo que es lo mismo que decir que es una disciplina influenciable y cuyo cuerpo teórico es fácilmente mudable en función de consideraciones políticas, sociales y fácticas de diversa naturaleza.  Su cuerpo de conocimiento es incierto (el hombre y su conducta), sus herramientas de trabajo vulnerables: la observación y la experiencia. Su cuerpo teórico, débil: el empirismo y por último su instrumento de medida, versátil: un cerebro humano que evalúa a otro cerebro humano. Sabemos que la observación de un fenómeno introduce una variable de incertidumbre en cualquier sistema observacional, por lo que, si esto es cierto en física cuántica mas los será en psiquiatría donde el sistema de observación está  supeditado a las contradicciones y vaivenes emocionales, tanto del observador como del observado.
 
            Esta es a mi juicio la razón por la que la psiquiatría está sometida a discrepancias lógicas y epistemológicas que no existen, de forma tan virulenta, en ninguna otra disciplina científica.  La guerra entre escuelas psicológicas (psicoanálisis y conductismo) ha presidido el debate científico en la primera mitad de este siglo, apenas reconocible en las querellas entre organicistas y psicogenetistas. El balance de este enfrentamiento fue una primera aproximación critica a la dificultad de poner de acuerdo a los psiquiatras de distinta formación y práctica con la necesidad mas administrativa que clinica de consensuar los diagnósticos que consecuentemente han dado al traste con todo el cuerpo semiológico de la psiquiatría del S.XIX, y la han sustituido por un cuerpo operativo de CD rom donde se diagnostica en función de variables rígidas e irreversibles, llamados criterios operativos, que tuvieron que ser pactados con importantes lobbys como la industria farmacéutica o los influyentes homosexuales americanos que lograron la retirada del diagnostico de homosexualidad de los manuales.
 
            Las discrepancias en los diagnósticos psiquiátricos han comprometido nuestra disciplina hasta tal punto que la psiquiatría está constantemente definiéndose y redefiniéndose, ya no sabemos muy bien qué significan determinadas etiquetas como "neurosis" o "histeria", que han desaparecido definitivamente de los tratados. Baste recortar por ejemplo la fiebre neo-kraëpeliniana que vivimos en la década de los 80: Una intentona de las multinacionales farmacéuticas de construir una nueva clínica al servicio de sus intereses económicos. Intereses que persiguen el viejo sueño de hacer coincidir las entidades nosológicas con fármacos comercializados o por comercializar, despreciando la evidencia científica de que los psicofármacos actúan por vías inespecíficas y en cierto modo desconocidas. La clínica peligra pero no solo por los intereses económicos, también existen intereses sociales en expandir la psicopatología hasta el paroxismo. Cualquier hecho inexplicable genera incertidumbre en el cuerpo social y la tendencia a psiquiatrizar problemas sociales es muy fuerte y sólo tenemos que leer la prensa diaria para darnos cuenta de la gran presión que existe por parte de determinadas administraciones, como la de justicia, para acotar el mal y dejarlo etiquetado de manera que parezca que de este modo queda a buen recaudo y que por tanto no existe, casi tanto como la presión de determinados colectivos compuestos de personas francamente perturbadas que pugnan por legitimar su psicopatologia diluyéndola en la tolerancia social, etiquetando la discrepancia como un ataque sus garantías cívicas y amordazando así cualquier debate serio y sosegado.
 
            La prensa y la opinión pública se encuentran confundidas y transmiten a la población mensajes contradictorios y confusos e inciden en alimentar los prejuicios contra los enfermos mentales y contra los propios psiquiatras que no hemos sido capaces todavía a estas alturas de sacudirnos la etiqueta de médicos
algo excéntricos cuando no francamente especulativos más cercanos a la filosofía que a la  medicina  y todo ello a pesar de haberse producido un fenómeno importantísimo de cara a la asistencia psiquiátrica en los últimos años: Me refiero al acercamiento de la psiquiatría al ámbito de las unidades psiquiátricas de los Hospitales Generales.
 
            De manera muy reciente, por los 70 la psiquiatría comenzó a integrarse recientemente definitivamente a través de dispositivos para la asistencia de los enfermos agudos en los Hospitales Generales, lo cual significó el cierre de aquellas instituciones obsoletas llamadas manicomios que permanecían tozudamente en pie a pesar de las voces que se alzaron en su contra desde los años 60 hasta nuestros días. Investigadores como Goffman nos pusieron en aviso acerca de la iatrogénia de la hospitalización psiquiátrica indefinida, de la alienación sobreañadida y de la acreditación de una nueva enfermedad: La institucionalización.  Los enfermos internados durante mucho tiempo en determinadas instituciones llamadas por Goffman totales, generaban un daño sobreañadido en aquellas personas que paradójicamente deberían beneficiarse de sus cuidados.
 
            A partir de estas ideas de gran influencia en EE.UU. durante la presidencia de Kennedy se desmantela la red asistencial manicomial en toda USA. Mientras Reagan cerraba el Hospital del Estado en California por motivos completamente
diferentes en Europa, nacía una consigna revolucionaria: la antipsiquiatría. Basaglia cerraba Trieste y Gorizia casi al mismo tiempo que el Gobernador Reagan movido por motivos espurios hacía lo propio.
 
            Sin embargo la antipsiquiatría tal y como había pasado cien años antes en los movimientos liberadores de la Ilustración, “despobló los asilos de locos pero llenó el Sena de cadáveres”, movida por sus propias contradicciones la antipsiquiatría no sólo no resolvió el problema de locura sino que legitimó a los poderes públicos a seguir prestando oídos sordos a las demandas crecientes de recursos en salud mental argumentando que los psiquiatras “no se ponen de acuerdo entre sí”.

            En el umbral del S.XXI cada vez los psiquiatras estamos más de acuerdo entre nosotros después de haber pasado por múltiples dolores de crecimiento y fiebres adolescentes, mientras nuestra disciplina se debate en una guerra de paradigmas que, de momento, no parece que vaya a decantarse hasta que las neurociencias no articulen un engranaje entre todos los conocimientos desde la histología hasta la metafísica que den cuenta de la enorme complejidad del cerebro humano y de los procesos culturales que le dan soporte. Hasta entonces nuestra tarea es la de obtener recursos adecuados a nuestros conocimientos acerca de la enfermedad o la invalidez psíquica articulando un discurso comprensible a los poderes públicos que posibilite la comprensión de un fenómeno complejo y  difícil de manejar por las aristas que contiene más ese plus
de prejuicio que debemos de suponer todavía existe en nuestros gobernantes, del mismo modo que existe en los usuarios o incluso en los mismos sanitarios.
 
            La desinstitucionalización masiva de los enfermos mentales que se produjo en occidente en las década 70 y 80 ha creado nuevas figuras clínicas y psicosociales: Los "homeless", pacientes sin techo que patrullan las carreteras y las ciudades durmiendo a la intemperie, sobreviviendo gracias a la caridad particular o estatal y peregrinando desde albergues municipales sin terminar por adaptarse a ningún tipo de organización mínimamente estructurada, han demostrado tener un alto índice de enfermedad mental entre sus miembros. De hecho casi el 70% de los vagabundos son "homeless" o pacientes mentales crónicos con historia de paso por alguno de los manicomios españoles que ya no admiten nuevos ingresos. El problema de los "homeless" es tal, que en algunas ciudades como New York se han tenido que poner a punto programas de atención específicos para atender a esta población propiciando ingresos psiquiátricos breves en Hospitales del Estado a la población más en riesgo de entre los "homeless", o al menos de administrar neurolépticos Depot en la propia vía pública.
 
            Los enfermos mentales crónicos son en estos momentos uno de  los colectivos más  abandonados por los poderes públicos que existen en todo Occidente, dado que el espíritu de la reforma de los 70 era básicamente utópico y no previó que determinados colectivos carecían de posibilidad alguna de reinserción, dado que la esquizofrenia y las enfermedades mentales más invalidantes generan una invalidez y devastación de la personalidad que impide que estas personas puedan asumir su propio gobierno, tal y como lo entendemos de acuerdo con la hegemonía que damos a la libertad y la autonomía en los países democráticos, de modo que los locos por desgracia no pueden cumplir nuestra expectativa de liberarse de sí mismos o de las “cárceles vegetativas” en que se convierten las instituciones encargadas de su tutela incluyendo a la propia familia.  Esta expectativa irracional articuló la asistencia psiquiátrica sobre un principio ideológico: la hegemonía del tratamiento ambulatorio y el mantenimiento del soporte familiar y social a cualquier precio.
 
            Naturalmente este principio, siendo cierto y universal de forma ideal, no siempre puede llegar a cumplirse por razones obvias: la propia patología que desborda estos límites o la debilidad del soporte psicosocial que impide o incluso perjudica la evolución clínica del propio paciente, por no hablar de la menor tolerancia a la sobrecarga, fenomeno que estamos ya empezando a vislumbrar en Occidente y que no resistimos a aceptar como una reminiscencia de los valores romanticos en los que fuimos educados. Pero entonces ¿ qué hacer?, ¿Qué reformar?, ¿Qué dispositivos? ¿Qué recursos necesitamos para atender equitativa y eficazmente las enfermedades mentales y los correlatos psíquicos de la adversidad?, ¿Qué límites debemos éticamente imponernos frente a los dilemas o las paradojas  de la libertad que siempre aparecen como telón de fondo en el sufrimiento humano?. ¿Dónde situar la frontera entre la maldad o lo socialmente inadmisible y la patología mental universalmente aceptada? ¿Cómo distribuirnos el peso de la asistencia a nuestros enfermos mentales? ¿Qué cuota económica y de desgaste institucional deberán asumir las diferentes administraciones? ¿Qué es sanitario? ¿Qué es social? ¿Qué es familiar? ¿Qué es individual? ¿Qué es judicial? Este discurso de competencias debe de ser sustituido por una visión integral y multidisciplinar del sufrimiento humano que supere la fragmentación burocrática de la desgracia de la minusvalia y de la locura, si queremos perder de vista las nuevas situaciones que emergen de nuestro sistema y que nos indican que algo en el se encuentra francamente averiado dando señales más que evidentes de quiebra y de progresivo descontento, no ya de los locos que no se quejan, sino cada vez mas de unas asociaciones mas reividincativas que probablemente distorsionan el sistema haciéndolo crecer de forma asimétrica y no planificada, como recientemente ha sucedido con las unidades de trastornos alimentarios, patología poco frecuente y trivial si la comparamos con la catástrofe sanitaria o social que suponen la esquizofrenia o el alcoholismo, por ejemplo.
            Hay enfermos “que se caen por las grietas del sistema” tal y como denuncia Talbot en 1979. Se trata de pacientes que no caben en ninguno de los dispositivos  psiquiátricos convencionales, nunca están los suficientemente graves para ser hospitalizados (involuntariamente) o lo suficientemente leves para ser atendidos de forma ambulatoria (voluntariamente), por lo que se pierden definitivamente para el sistema sanitario. Sus puertas de entrada son generalmente la cárcel (los pleitos judiciales) o las enfermedades somáticas y crónicas. Aparentemente el sistema ha adoptado fórmulas para asistir a estas patologías acabalgadas entre el hospital y la comunidad, hubo un tiempo en que se abrieron unidades de lítio, dispensarios antialcohólicos, dispositivos de  atención al toxicómano y recientemente unidades de trastornos alimentarios, el sistema se fragmenta desgajándose de él aquellas patologías, con colectivos militantes que han enfrentado a las distintas administraciones y con distinta suerte. Sin embargo el problema sanitario más importante con diferencia y que mas muertes, invalideces y disfunciones sociales, así como violencia doméstica ha generado en nuestro país y entorno inmediato es el alcoholismo, la segunda patología psiquiátrica en frecuencia bruta (después de los trastornos afectivos) y la que más afecta a los hombres casados y en edad laboral productiva. Los alcohólicos nunca han tenido en este país una estructura asistencial pensada a tamaño y medida de sus necesidades, repartiéndose su asistencia entre médicos generales, asistentes sociales, psiquiatras y jueces que intervienen de oficio en las por desgracia frecuentes denuncias por maltrato doméstico o episodios agudos o diluidas en las siempre criticadas y vistas con desconfianza asociaciones de ex - alcohólicos .
 
Los alcohólicos definitivamente se caen por las grietas del sistema, como probablemente también otras patologías que se muestran estables durante largos periodos de tiempo y que no comprometen, hasta el final de su evolución clínica, la lucidez y la libertad jurídica del paciente. Tratar o no tratar, esta parece ser la cuestión en ausencia de una orden judicial clara que delimite los derechos del enfermo y los derechos, también, de sus familiares o la lógica que imponga la presunción de un pronóstico mas que probable.  Es seguro que la ley de reforma de tutela deberá modificarse si queremos desburocratizar los distintos supuestos que pueden darse en la riqueza clínica que presentan los sujetos afectos de trastornos mentales.
 
            Los nuevos crónicos representan otra de las patologías que emergieron a consecuencia de los procesos de desinstitucionalización y se refiere a un grupo de pacientes, generalmente jóvenes, que sin haber estado antes institucionalizados debutaban con graves patologías psiquiátricas y prematuros defectos o invalideces. Estos pacientes que presentan una alta comorbilidad, generalmente con dependencia a sustancias vinieron a engrosar las unidades de agudos de los hospitales generales poniendo a prueba nuestra capacidad de adaptación que generalmente suele ser siempre baja, con ingresos y altas frecuentes de donde deben el nombre de pacientes de “puerta giratoria”.
 
 Efectivamente el problema de la droga vino a agravar una situación de tragedia social debido principalmente a las carencias en la planificación y la ejecución de servicios alternativos a la hospitalización psiquiátrica. La desintitucionalización de los enfermos mentales, tal y como ha señalado Guimon en 1982, solo tiene éxito cuando existen los recursos comunitarios adecuados puesto que en caso contrario puede ser contraproducente por provocar a la larga una resistencia en la población a la aceptación de estos enfermos en su seno, tal y como sucede por ejemplo con los dispensarios de metadona que siempre cuentan con la oposición de los colectivos vecinales y temidos por tanto por las autoridades municipales, lo que termina por generar un clima de rechazo cuando no de xenofobia, lo que resulta, como mínimo, paradójico
 
            La situación en España en el momento actual es de un persistente y crónico déficit de recursos alternativos a la hospitalización en situaciones de crisis.  Esto hace que las unidades psiquiátricas de los hospitales generales se conviertan en el único dispositivo de 24 horas y 365 días al año que garantiza una atención médico - psiquiátrica y la contención suficiente de calidad y altos standares al estar ubicadas en hospitales generales dotados de la tecnología necesaria para aceptar y abordar prácticamente todos los problemas de salud mental.  Sin embargo estos dispositivos nacieron ya viciados de una mentalidad anticustodial lo que les incapacita para hospitalizar pacientes altamente disruptivos o potencialmente peligrosos.
 
 Al mismo tiempo es precisamente a consecuencia de aquella carencia o déficit de servicios alternativos la que propicia la práctica obturación o taponamiento de estas unidades que demasiado frecuentemente reproducen el modelo manicomial con una tendencia a cronificar tanto a los pacientes como al personal tratante. Es lo que se conoce con el nombre del “síndrome del quemado”: Un cuadro psiquiátrico descrito originalmente entre personal de la U.V.I  y  oncológico y que es la manifestación clínico-laboral mas frecuente del síndrome de “indefensión aprendida”, que aparece cuando el individuo percibe que sus esfuerzos por controlar una situación no tienen correspondencia en la realidad, es decir cuando el sujeto se resigna a no poder modificar esa misma realidad que percibe como amenazante.
 
            De manera que podemos señalar como déficit mas importante para la asistencia psiquiátrica la ausencia casi total de una red. Una red es una matriz desde la que se articula cualquier avance asistencial, clínico, epidemiológico y experimental.  Sin red todos son cabos sueltos, empeños voluntaristas, sin red solo existen parches asistenciales. Sin red no sabemos ni siquiera lo que hay que planificar.  La red puede definirse como un conjunto de servicios, recursos, dispositivos y bienes sociales que pueden articularse para adaptarse sinérgicamente a unas necesidades dadas.  Además, es necesario decir que la red debe tener un epicentro, un mando único y naturalmente una financiación pública.
 
 En salud mental no solamente debemos contar con las unidades ambulatorias interdisciplinares adecuadas tanto para adultos y niños, sino también empezar a planificar con respecto a la demografía de los próximos 20 años.  La psicogeriatría otra subespecialidad maldita y olvidada se encuentra en cierto modo secuestrada y entregada a cambio de “un plato de lentejas” a administraciones muy alejadas de la sanidad, tal y como también sucede por desgracia con las drogodependencias. Sin ánimo de ser exhaustivo, se ha señalado y denunciado repetidamente que un número indeterminado de ancianos no recibe ninguna asistencia psiquiátrica y mucho menos si está ingresado en alguna institución, sin que exista ninguna diferencia de calidad asistencial entre la pública y la privada.
 
  Esta diversidad de dependencias y la fragmentación tanto de la financiación como de la dotación de servicios acaban por configurar un enfermo mental dividido, fraccionado y repartido entre competencias diversas de administraciones burocratizadas y pensadas no tanto para la asistencia a las personas sino para la tramitación de expedientes.  Al mismo tiempo las unidades de agudos de los hospitales generales deberán de modificarse arquitectónicamente para adaptarse mejor a las necesidades de los enfermos mentales que no precisan estar encamados permanentemente ni todo el despliegue tecnológico de un hospital convencional. Parece innecesario decir que las unidades de psiquiatría no deben de estar ubicadas en un piso alto y deben disponer de un espacio ajardinado lo que se ha demostrado como un modulador en el consumo de psicofármacos y en la violencia dentro del hospital, tal y como hemos tenido oportunidad de comprobar en el Hospital Provincial de Castellón.
 
            La tendencia  a construir nuevos manicomios es demasiado poderosa y barata para no tenerla en cuenta como posibilidad política plausible cuando afirmo,  que la mayor carencia en salud mental son las camas de larga estancia y por eso lo repito con la necesaria cautela.  Camas que en ningún caso deben reproducir el modelo custodial puro, sino que necesariamente deberán articularse con una mentalidad rehabilitadora y permeable con el resto del sistema.  Pero camas también puesto que son necesidades reales de los pacientes que Bachrach en 1976 listara en las siguientes:  albergue, alimentación, atención médica, intervención en crisis, protección contra la explotación o el daño autoinflingido, empleo, ambiente estructurado y rehabilitación.
 
            Sistema que debe contemplar toda la sofisticación necesaria para hacer frente a la cronicidad en cualquiera de sus estadios. Dentro y fuera del Hospital, en el domicilio y a medio camino en la comunidad y en la familia. Programas específicos para patologias específicas, programas orientados hacia el usuario y nunca para el brillo de curriculums profesionales  ¿Qué sucede con los pacientes potencialmente peligrosos? ¿Qué hacer con los enfermos mentales que han cometido delitos?.
 
            Efectivamente las lagunas en nuestro sistema sanitario  y concretamente en las redes de salud mental son demasiado profundas para poder evitar quedar empantanado al tratar de cruzar por ese camino, es pues necesario terminar con la improvisación de la administración pasándose de unos a otros la “patata caliente” del enfermo mental crónico, es necesario planificar desde ya qué situación socio-psiquiátrica nos vamos a encontrar en la próxima década, como van a afectar las nuevas patologías emergentes a la población, qué factores demográficos, sociales y de estilos de vida van a incidir en la presentación de la psicopatología.  Un segundo paso absolutamente necesario sería la unificación de las redes aún hoy dispersas entre las Diputaciones, Consellería de Sanidad, Consellería de Bienestar social y administraciones públicas. Consensuar un modelo asistencial para los próximos diez años, evaluar la calidad de los servicios públicos prestados en materia de salud mental y acometer las reformas necesarias para articular todos los recursos de forma humana y a tamaño de lo humano.
 
            La magnitud del problema lo requiere porque al menos  quince de cada cien personas tendrá un problema de salud mental a lo largo de su vida.  La incidencia de trastornos afectivos continua aumentando en la población general.  Ustedes tienen dos veces más probabilidades de padecer una depresión que sus padres y tres veces más que sus abuelos. Si usted es mujer y está casada, tiene dos hijos y no tiene trabajo fuera del hogar tiene cuatro veces mas probabilidades de padecer un trastorno mental que su marido.  Sin embargo su marido tiene cuatro veces más riesgo de ser un adicto al alcohol o a las drogas que usted y si padece una esquizofrenia tiene muchas probabilidades de sufrir una forma maligna y defectual. Si además, es soltero y se encuentra en paro las probabilidades de padecer una enfermedad mental son similares a las de un ama de casa.  Si usted es joven, perfeccionista, y se preocupa por los rendimientos en exceso, tiene un alto riesgo de adquirir un trastorno alimentario, si está en la menopausia y al borde de perder a sus hijos "por abandono del nido" es segura una somatización musculo-esquelética del tipo de la fibromialgia, con correlato psiquiátrico o psicológico sobreañadido. Pero será incluso peor para usted si está divorciada, es viuda o vive sola.  Mucho peor si no tiene soporte emocional de ninguna clase y la catástrofe es de imaginar si encima no tiene el dinero suficiente para subsistir de forma digna..
 
            El divorcio, las familias monoparentales, la soledad inherente a la vejez, la jubilaciones anticipadas, la violencia y anomia sociales y la pérdida de la red social individual operan como moduladores de dilemas que por el momento no tienen una respuesta definitiva sobre a donde nos van a llevar en el futuro.  Es de desear que Dios nos pillará esta vez confesados y no tengamos de nuevo que hacer saltos en el trapecio sin la necesaria red. 

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